Kirurger på tiltalebenken

Westin S Om forfatteren
Artikkel

Det gjelder England denne gang, men likevel kan vi spørre oss om det som følger i kjølvannet av den såkalte Bristol-saken vil ha ringvirkninger til vår egen helsetjeneste. Britiske massemedier og fagpresse var på forsommeren sterkt preget av saken mot de hjertekirurgene ved Bristol Royal Infirmary som fortsatte å operere til tross for at mistanken var reist om at de etterlot seg for høy operasjonsdødelighet (1, 2). De emosjonelle ringvirkningene ble forsterket ved at det dreide seg om store hjerteoperasjoner på barn. Lettere ble det ikke ved at British Medical Journal valgte å presentere et sterkt følesesladet bilde av en av de sørgende mødrene på forsiden av et spesialnummer om “dealing with problem doctors” (6. juni), hvilket utløste beskyldninger om tabloidisering og kollegial illojalitet utvist av deres “eget tidsskrift” (3).

Berit Olsen omtaler saken i større detalj i dette nummer av Tidsskriftet (4). I bunnen ligger det avgjørende spørsmålet om tillit mellom lege og pasient, og dermed også om tilliten mellom legeprofesjonen og resten av samfunnet. Kanskje er Bristol-saken et forvarsel om at forbrukerbevegelse, markedsorientering og medieoppmersomhet kan komme til å utfordre yrkesutøvelsen i medisinen på måter som få ville tenkt var mulig. Det er særlig to spørsmål som er aktuelle, det ene om legeprofesjonen kan betros den faglige og etiske kontrollen med egen virksomhet, den andre om publikum skal få tilgang til den enkelte leges eller avdelings behandlingsresultater.

Ingen av disse spørsmålene kan avfeies som irrelevante, selv om de ikke har vært stilt med større styrke her til lands. Om det første, legeprofesjonens selvjustis, kan det sies at den selvsagt er underlagt samfunnets lover og regler og at det snarere er spørsmål om hvor detaljert de offentlige tilsynsmyndighetene skal regulere den enkelte leges arbeid. Selv i etterkant av Bristol-saken skriver redaktøren i British Medical Journal, som i denne saken har vært oppfattet som overraskende forbrukerorientert, at det neppe er noe alternativ til den profesjonelle selvjustis (5), og at myndighetene i Storbritannia ikke vil være tjent med å avvikle støtten til de legeforeningsorganer som overvåker og kvalitetsforbedrer yrkesutøvelsen.

Det er lite som tyder på at norske myndigheter vil innta noen annen holdning, for her har de to land vært nokså like i synet på ansvars- og arbeidsfordelingen. Men spørsmålene vil nok komme om hvordan denne virksomheten best kan drives, og om det trengs nye og sterkere virkemidler i dette grenselandet mellom overvåking og kontroll på den ene siden og fagutvikling og forbedring på den annen. Begge deler har sin pris, både i innsats og i kroner og ører.

Men det som antakelig vil bli diskutert, med styrke og følelse, er det utspillet den engelske helseministeren Frank Dobson kom med i sakens hete, nemlig at pasienter nå skal få tilgang til komplikasjons- og dødelighetsdata for inngrep utført av kirurger og andre leger som arbeider med tellbare prosedyrer. Siden det er pasientene som betaler for helsetjenesten, har de selvsagt også rett til å få vite hva som foregår der, var tonen i Dobsons argumentasjon i parlamentet (6). Ren populisme og velgerfrieri fra Labours side, lød noen av kommentarene, og blant kyndige fagfolk har det vært besk kritikk mot det som beskrives som overforenkling av kompliserte spørsmål.

I en kommentar skriver Jan Poloniecki at selv om alle leger var nesten like dyktige, vil halvparten til enhver tid ligge under gjennomsnittet (7). Men viktigere, hvis slike opptellinger og rangeringer blir gjort gjentatte ganger, slik de nye prosedyrene forutsetter, vil vi også få se resultatene av tilfeldighetenes spill: Dyktige leger vil iblant bli rangert langt nede, og omvendt, og sannsynligheten for slike utfall kan tallfestes (7). Det kan utvilsomt åpne seg et nytt marked for statistikere, epidemiologer og “kvalitetssikrere” i en helsetjeneste som pålegges å telle, sammenlikne og publisere sine resultater på forsvarlig vis. For her må det tas høyde for statistisk usikkerhet, ulikhet i pasienttilgang, betydningen av rammefaktorer som den enkelte lege ikke rår over osv.

For in vitro-fertilisering har man en viss erfaring med å publisere og sammenlikne “suksesstall” i form av levendefødte per behandlingssyklus (8). Men når statistikere legger sine konfidensintervaller på de observerte dataene, slik de har gjort på et femtitall institusjoner i Storbritannia (8, 9), går tilsynelatende store forskjeller i oppløsning. En praktisk illustrasjon av dette fenomenet foreligger fra ni britiske neonatale intensivavdelinger som har gjort opp sine dødelighetstall gjennom seks år, og vist at den innbyrdes rangeringen endres betydelig fra år til år (10). Det meste av ulikheten var stadig innenfor rammer som kan forklares med tilfeldig variasjon.

Hvordan skal pasienter kunne vurdere slikt når de, som foreslått i England, skal be sin allmennpraktiker om lister over kirurgers, fødselslegers og lokale sykehusavdelingers plassering i den nasjonale “serie” over beste og dårligste resultater (6)? Og hvordan kan man forhindre at den enkelte lege, av frykt for å rase nedover på tabellen, vil komme til å vegre seg mot å behandle pasienter som relativt sett har dårlig prognose?

Vi kan ane at prinsippene for det kvalitetsforbedrende arbeidet i videre- og etterutdanning av leger blir tilsidesatt. Hittil har vi med god støtte i internasjonal forskning lagt hovedvekten på å bedre det store flertall (polishing all the apples), snarere enn å lage systemer som luker ut en og annen på “bunnen” (weeding out bad apples) (11). Det siste har vi i Norge stort sett overlatt til helsemyndigheter og rettslige instanser. Etter Bristol-saken kan det ligge an til at jakting på syndebukker og de som ligger nederst på gausskurven får større gjennomslag.

Det er fristende å avfeie det som nå skjer i Storbritannia med at slikt ikke kan komme på tale her. Men antakelig gjør vi klokt i å notere oss at denne og liknende saker reflekterer en større og mer betydningsfull trend, nemlig at pasienter fra å være passive mottakere av behandling, i stigende grad kommer til å opptre som velinformerte partnere i beslutninger som angår dem selv (12). Som leger må vi vokte oss for å gå i skyttergravene, og heller møte bølgen av nye krav med interesse og åpenhet for de positive muligheter som kan bli resultatet. Men det bør ikke være til hinder for at vi også sier stopp om vi, med hånden på hjertet og med fornuften i ryggen, ser tiltak som i urimelig grad vil bidra til byråkratisering og mer tungvinte rutiner uten at det gjør arbeidet bedre. For det er her den endelige målestokken må ligge for de tiltakene man kommer opp med: vil de, i samlet sum, gjøre lege- og helsetjenester bedre for pasientene, eller bare dyrere?

Steinar Westin

Anbefalte artikler