Trombolyse ved akutt hjerteinfarkt må bli del av det prehospitale behandlingstilbud

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Det er ti år siden de første store randomiserte kliniske studier viste at tidlig trombolyse reduserte mortaliteten ibetydelig grad etter akutt hjerteinfarkt. Vi vet nå også sikkert at den gunstige effekten er større jo tidligere dennebehandling iverksettes (1). På denne bakgrunn vil det være naturlig at slik behandling blir utført prehospitalt dersompasienten ikke omgående kan transporteres til sykehus og trombolyse iverksettes der. Dessverre er dette likevel ikke enrealitet for pasienter med akutt hjerteinfarkt i Norge.

    I dette nummer av Tidsskriftet er det flere artikler som omhandler trombolytisk behandling ved hjerteinfarkt.

    R. Fystro og medarbeidere beskriver hvordan en 53 årig kvinne med akutt hjerteinfarkt fikk utført prehospitaltrombolyse takket være et effektivt og godt samarbeid mellom primærhelsetjenesten og luftambulansetjenesten (2).Kvinnen fikk streptokinase ca. 90 minutter etter at hun hadde ringt 113, selv om hun bodde over 200 km frasykehus. På tross av livstruende arytmi i forløpet og til sammen fem defibrilleringer ble hun utskrevet fra sykehusuten cerebrale sekveler.

    Videre forteller H. Bjøru og medarbeidere om gode erfaringer fra trombolytisk behandling av ni pasienter med akutthjerteinfarkt ved et kommunelegekontor i Finnmark (3). Kollegene i Nordkapp er sannsynligvis de første allmennleger somhar drevet slik behandling i Norge. I Nordkapp har man bevisst valgt en "konservativ" linje med tanke påinklusjonskriterier, og man har lagt stor vekt på å kunne beherske mulige komplikasjoner. Åtte av pasientene blebehandlet uten komplikasjoner, mens den niende fikk en allergisk reaksjon som gjorde at trombolyse ikke kunnegjennomføres før etter ankomst i sykehus.

    I den tredje artikkelen viser A.K. Andreassen og medarbeidere at relativt få pasienter som blir innlagt i sykehusmed akutt hjerteinfarkt virkelig blir behandlet med trombolyse, til tross for indikasjon (4), noe som også ble vist ien undersøkelse fra Harstad (5). Ved mange av statens luftambulansebaser utføres trombolyse ved akutt hjerteinfarkt,men selv i denne tjenesten er ikke dette standardbehandling.

    Det hersker med andre ord liten tvil om at mange av de ca. 12000 personer som årlig rammes av hjerteinfarkt i Norge,og som burde få trombolytisk behandling, ikke får det, selv om rask trombolyse er av stor betydning for sjansen tiloverlevelse (1, 6). Dette kan man også se ut fra antall doser med trombolytika som er solgt i Norge de siste år.Salgstallene har faktisk vist en svakt fallende tendens i perioden 1992-96 (personlig meddelelse Jan Schjøtt, RELIS 3).Samme forhold har også vært påpekt i Danmark (7).

    På denne bakgrunn er det på tide å stille spørsmålet om ikke pasienter med akutt hjerteinfarkt nå må tilbystrombolyse prehospitalt, enten av primærlege eller av luft-ambulansetjenesten når den er involvert? To forhold har værtfremmet som argumenter mot prehospital trombolyse: Frykten for bivirkninger og risikoen for å behandle pasienter som iettertid viser seg ikke å ha akutt hjerteinfarkt.

    Den store GREAT-studien i Skottland viste tydelig at allmennleger er i stand til å gi denne behandling, samt at dekanskje reddet så mye som ett liv for hver niende pasient de behandlet (6). Det er ikke mange av våre behandlinger vedandre sykdommer som kan gi liknende mortalitetsreduksjon. I en studie fant man også at det antakelig ikke er så farligå få trombolytisk behandling selv om det senere viser seg at man ikke hadde akutt hjerteinfarkt (8). Disse pasientenehar høyst sannsynlig like alvorlig hjertesykdom som de andre og samme komplikasjonsforekomst. I GREAT-studien var detheller ikke større forekomst av komplikasjoner blant dem som fikk prehospital trombolyse av allmennleger enn blant demsom fikk slik behandling i sykehus (6).

    Selv i storbyer kan det være riktig å gi prehospital trombolyse fordi det ved større sykehus dessverre ofte kan tarelativt lang tid fra en pasient kommer inn med diagnosen akutt hjerteinfarkt til trombolyse er gjennomført. Og jo mertid det går før beslutningen om slik behandling skal tas, desto mindre sannsynlig er det at behandlingengjennomføres.

    For flere år siden ble det rapportert at en legebemannet ambulansetjeneste kunne gjennomføre prehospital trombolysei en storby (Berlin) med kun ni minutters forsinkelse (48 versus 39 minutter), sammenliknet med tid før ankomst tilsykehus uten at slik behandling ble gitt før transport (9).

    Med den forsinkelse som i dag eksisterer ved våre sykehus før oppstart av trombolyse (5), bør denne behandlingderfor startes før innleggelse så sant dette er mulig, unntatt i de få tilfeller hvor mottakende sykehus er i stand tilå utføre akutt PTCA (10).

    Det må understrekes at trombolyse kommer i tillegg til konvensjonell behandling ved mistanke om akutt hjerteinfarkt:oksygen, nitrat, analgetikum og acetylsalisylsyre kombinert med EKG-overvåking og kontinuerlig beredskap for behandlingav akutt arytmi, noe som må regnes som standard i dagens legevakttjeneste i Norge. En stor pasientgruppe rammes avakutt hjerteinfarkt i Norge, og mange har lang vei til sykehus. Dette, kombinert med en godt utbygd nødmeldetjeneste,dyktige leger i akuttjenestene utenfor sykehus og en dokumentert effektiv og livreddende behandling som er enkel ågjennomføre, bør gjøre sitt til at trombolyse blir standard prehospital behandling ved mistanke om akutthjerteinfarkt.

    Så hva nøler vi etter?

    Guttorm Brattebø

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media