Den rapporterte frekvens av lokale residiver etter radikal operasjon for rectumcancer varierer betydelig og angisvanligvis til mellom 20% og 40%. I et norsk materiale var lokal residivfrekvens 36% (1). I 1982 stilte R.J. Healdfølgende spørsmål: "The mesorectum in rectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence?" Han beskrev fem tilfellermed mikroskopisk cancer i mesorectum, 1-4cm distalt for tumors nedre kant og introduserte konseptet total mesorektaleksisjon. Han presenterte 50 tilfeller av kurativ reseksjon, fulgt opp i to år uten tegn til lokalt residiv (2). I etarbeid fra Ullevål sykehus presenteres i dette nummer av Tidsskriftet et materiale operert med denne metode (3).
I 1986 undersøkte Quirke og medarbeidere, blant dem kirurgen Norman Williams, den laterale reseksjonsflaten i 52preparater etter kurativ kirurgi for rectumcancer og fant cancer i den laterale reseksjonsflaten i 14 tilfeller, hvoravhalvparten bare kunne oppdages ved mikroskopisk undersøkelse. Etter median oppfølging på 23 måneder hadde 11 av 13 medcancer i den laterale reseksjonsflaten fått lokalt residiv, det samme var tilfellet hos en av 38 hvor det ikke varpåvist cancer i den laterale reseksjonsflate (4).
Disse resultatene passet godt med Healds teorier. Han definerte total mesorektal eksisjon som reseksjon av rectumsammen med fett og lymfatisk vev innenfor det viscerale blad av fascia pelvicus. Det avaskulære planet utenformesorectum kalte han "the holy plain" (5). Den lave residivfrekvensen publisert fra Healds gruppe gav betydeliggjenklang i det kirurgiske miljø og stimulerte til en intensiv diskusjon omkring problemene. Norman Williamspresenterte metoden i foredragsform i Norge i 1987. I 1989 var Heald invitert til Svenska Riksstämman, der hanpresenterte metoden, det gjorde han også i 1992 i Norge. I 1993 presenterte MacFarlane, som uavhengig observatør, enanalyse av Healds totalmateriale operert i perioden 1978-91 og fant en lokal residivfrekvens på 4% etter fem år(6).
Selv om man på dette tidspunkt ennå ikke anså at tilgjengelige data vedrørende total mesorektal eksisjon varkonklusive, er stadig flere data til støtte for total mesorektal eksisjon som rutine ved kirurgisk behandling av krefti nedre og mellomste del av rectum blitt publisert. Man forventer derfor et minskende antall reseksjoner utenmikroskopisk frie reseksjonsflater og et økende antall reseksjoner med frie reseksjonsflater. Dette ble også funnet imaterialet fra Ullevål sykehus (3).
Tilsvarende resultat fant Ardman og medarbeidere i en retrospektiv studie der så vel overlevelse som lokalt residivkom ut bedre med denne metoden sammenliknet med konvensjonell lav fremre reseksjon og rectumamputasjon (7).
Det spesielle med metoden er at hele disseksjonen foregår under direkte innsyn. En viktig del av inngrepet ermuligheten til å identifisere og spare autonome nerver til blære og genitalia (8). Lengst distalt og spesieltanterolateralt er det uunngåelig at man kommer helt inn til det mesorektale fettets overflate, fordi mesorectum her eradherent til nervepleksus. I dette området finnes nerver som forsørger rectum via de såkalte laterale ligamenter.Delingen av de laterale ligamentene har vært gjenstand for mye diskusjon, og det er etter hvert enighet om at dissesåkalt laterale ligamentene ikke er ligamenter i egentlig forstand (9).
At den circumferensielle reseksjonsflate dissekeres i riktig plan, er mer avgjørende enn lengden av mesorectum somfjernes, og "complete circumferential mesorectal excision" (CCME) har vært foreslått som en bedre betegnelse påinngrepet. Total mesorektal eksisjon er imidlertid blitt stående som betegnelse. Anastomoselekkasjer forekommer irelativt høy frekvens etter inngrepet, og mange anbefaler derfor rutinemessig proksimal avlastende stomi, selv om detikke er fullstendig enighet om dette (10).
Betydningen av den individuelle kirurg som prognostisk faktor viste Phillips og medarbeidere (11) da man kunnepåvise at lokal residivrate varierte mellom 5% og 20% blant kirurgene i The large bowel cancer project.
I Norge er metoden blitt tatt opp på bred basis i de senere år, og det har vært arrangert kurs i teknikken ved defleste universitetsklinikkene med Heald som gjesteoperatør. Det er initiert en landsomfattende studie ved NorskRektumcancer-gruppe med registrering av resultatene på landsbasis etter total mesorektal eksisjon. Dette er nåstandardinngrepet i Norge ved rektal cancer i nedre og mellomste del av rectum. Det er ingen tvil om at metoden erteknisk krevende, opplæring er derfor helt nødvendig. Det norske opplegget er et fint eksempel på standardisering avmetode og resultatrapportering, noe som er nødvendig for en bevisst kvalitetshøyning ved behandling av rektalcancer ogsom i tillegg til reduksjon av frekvensen av lokalt residiv med en viss sannsynlighet kan gi overlevelsesgevinst(12).
Materialet fra Ullevål sykehus viser at man ved å konsentrere den kirurgiske behandling av cancer recti på få henderog med nøyaktig opplæring, kan oppnå mye bedre resultater enn tidligere. Ved kirurgisk høstmøte i 1997 ble det gjortrede for fire materialer. 290 pasienter ble operert og fulgt opp etter total mesorektal eksisjon, og den lokaleresidivfrekvensen varierte mellom 3% og 7%. Observasjonstiden var kort, men i de fleste tilfeller minst to år. Det erkjent at de fleste residiver vil opptre i løpet av de to første årene etter operasjonen, disse resultatene er derforsærdeles oppmuntrende.
Det er, som nevnt ovenfor, lagt opp til en landsomfattende undersøkelse der man for hele landet ønsker å følge oppresultatene etter operasjon for cancer recti etter introduksjon av total mesorektal eksisjon. Det er sannsynlig atdette er noe av det viktigste som er hendt i kirurgisk behandling av rectumcancer i Norge i de senere år. Det er heltklart at inngrepet bør utføres av kirurger som har lært seg teknikken nøyaktig. Det har vært diskutert og fremført atman bør sentralisere kirurgisk behandling av cancer recti, og i norsk kreftplan (13) anbefales at denne virksomhetlegges til ett sykehus i hvert fylke, ut fra betraktningen at man bør ha et visst volum for å opprettholde entilfredsstillende kirurgisk teknikk og behandling. Om dette er påkrevd, er ikke entydig klarlagt, ettersomundersøkelser har vist at også sykehus med lite volum kan ha svært gode resultater.
Helge E. Myrvold