Lungesykdommer på fremmarsj - en epidemi som krever større årvåkenhet

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Tobakksinduserte lungesykdommer er globalt og nasjonalt på rask fremmarsj (1), samtidig som vi i Norge sermuligheten til å utrydde lungesykdommer forårsaket av Mycobacterium tuberculosis (2). På oppdrag fra Verdensbanken erendringer i det globale sykdomspanorama beregnet frem til år 2020. Som årsak til tidlig død og uførhet vil obstruktivelungesykdommer øke fra rangnummer 12 til 5 blant alle sykdommer, og lungekreft fra rangnummer 33 til 15 (1). Det norskehelsevesen må forberede seg på denne epidemien av tobakksinduserte lungesykdommer. Den kommer først hos menn og senerehos kvinner, og den vil også drives frem av at en stadig større andel av befolkningen er eldre mennesker.

    Diagnostikk og behandling av lungesykdommer må tilpasses ny viten, og det forebyggende arbeid må intensiveres.Aasebø & Bremnes (3) ved Regionsykehuset i Tromsø påpeker i dette nummer av Tidsskriftet nødvendigheten av tidligdiagnostikk av lungekreft samt inklusjon av pasientene i fem behandlingsprotokoller. I dag er det ca. 2000 nyetilfeller lungekreft per år. Bare en liten andel av disse pasientene deltar i protokollerte studier. Det er dokumentertat pasienter som deltar i slike studier, har en bedre prognose enn pasienter som får standardbehandling (3).

    Mer enn 200000 mennesker i Norge har obstruktiv lungesykdom med luftstrømsobstruksjon. Årlig fører dette til mer enn15000 sykehusinnleggelser. I hovedsak er dette pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp (4). Nedsatt evne til raskekspirasjon er et kardinalt kriterium for å påvise obstruktiv lungesykdom. Luftveisobstruksjonen kan væreintermitterende eller reversibel til normal lungefunksjon, som ved bronkial astma, eller irreversibel ogprogredierende, som ved kronisk obstruktiv lungesykdom. Korrekt diagnostikk og behandling krever at norskeallmennpraktikere og spesialister utfører spirometri og måler toppstrømshastigheter hos alle pasienter med mistanke omdisse sykdommene.

    Spirometriske kriterier for luftstrømsobstruksjon er en FEV1/FVC-ratio mindre enn 88% av forventet verdihos menn og mindre enn 89% av forventet verdi hos kvinner (5). Alvorlighetsgrad av obstruksjon er definert som nivå avFEV1 i prosent av forventet verdi. Mild luftveisobstruksjon har pasienter med FEV1-nivå høyereenn 70% av forventet, moderat luftveisobstruksjon er det når FEV1-nivået ligger på 50-69% og alvorligluftveisobstruksjon er det når FEV1-nivået er lavere enn 50%. Spirometriske forventningsverdier fra en norskrepresentativ befolkning er ca. 10% høyere enn verdiene anbefalt av European Respiratory Society (6).

    Auskultasjon har tradisjonelt vært den sentrale undersøkelsesmetode ved påvisning av obstruktive og restriktivelungesykdommer. Melbye (7) viser imidlertid i en studie blant 11 allmennpraktikere i Nord-Norge hvorledes spirometriøker den diagnostiske sikkerhet i forhold til auskultasjon. Mange pasienter i allmennpraksis med normale eller bareusikre auskultatoriske fremmedlyder hadde lett til moderat grad av luftveisobstruksjon bedømt ved spirometri. Hospasienter hvor legene primært ikke har mistanke om lungesykdom, har auskultasjon liten sensitivitet med henblikk påluftstrømsobstruksjon. Om luftstrømsobstruksjonen kan påvises med større nøyaktighet ved å legge større vekt pårespirasjonslydens styrke (8), bør avklares i et klinisk forsøk blant praktiserende leger.

    Hos eldre røykere vil rutinemessig spirometri regelmessig påvise luftveisobstruksjon også hos dem som ikke er kjentmed at de har denne tilstanden. Tilstedeværelse av luftveisobstruksjon samvarierer nært med symptomer fra lunger ogluftveier, spesielt åndenød, grad av funksjonell uførhet og livsprognose.

    Ved variabel og irreversibel luftstrømsobstruksjon står patologiske anatomiske forandringer som betennelse iluftveienes epitel og i det subepiteliale område sentralt, likeledes endringer av den ekstracellulare matrix i dedypere lag. Arrdanning med remodellering av luftveisveggen og destruksjon av alveolene er karakteristiskepatologisk-anatomiske trekk ved kronisk obstruktiv lungesykdom. Genetisk disposisjon er avgjørende for slikevevsreaksjoner.

    Tidlig påvisning av kronisk betennelse er en forutsetning for god behandling av kroniske luftveissykdommer.Nitrogenoksid dannes i økte mengder ved betennelser i øvre og nedre luftveier. Denne signalsubstansen regulererhviletonus i det store og det lille kretsløp. I de siste fem årene er bestemmelsen av denne signalsubstansen iutåndingsluften markedsført som en fremtidig markør for astmatisk inflammasjon i luftveiene (9). Testens anvendbarhet ipraksis må bygge på kliniske studier av repeterbarhet, sensitivitet, spesifisitet og positiv og negativ prediktivverdi. Forventningsverdienes variasjon hos lungefriske må estimeres, og deres prediktorer må kartlegges. For 25 til 30år siden ble liknende metodologiske studier utført for tester som skulle påvise sykdommer i de små perifere luftveiene.Et omfattende klinisk forskningsarbeid gjenstår før NO-utåndningstestens plass er fastlagt for klinisk praksis.

    Destruksjon av alveolveggene perifert for de terminale bronkiolene er et patognomonisk trekk ved obstruktivelungesykdommer med emfysem. Et ublodig, indirekte funksjonelt mål på emfysem har vært bestemmelsen av transferfaktorfor karbonmonoksid, men utstyret for slike målinger har ofte bare vært tilgjengelig ved sykehus. Et direktekvantifiserbart mål er ønskelig for påvisning av abnorm utvidelse av de perifere luftfylte rom i lungeparenkymet.Attenuasjonsmålinger over lungene er forsøksvis anvendt for å måle årlig tap av lungevev ved emfysem (10). Vi håper atdette i fremtiden kan bli en mer sensitiv målemetode av emfysem enn måling av tap av FEV1.

    Ved mange andre lungeparenkymsykdommer er høyoppløsningscomputertomografi et verdifullt differensialdiagnostiskhjelpemiddel. Dette er sykdommer som fibroserende og allergisk alveolitt, pneumoni, sarkoidose, lymfangitiskkarsinomatose, pneumokoniose, bronkiektasier, cystiske hulrom, lungeødem og lungeemboli.

    Konsekvensen av all klinisk diagnostikk er terapeutiske tiltak og prognostisk vurdering. Det er utarbeidetretningslinjer for behandling av en del lungesykdommer (11), men i hvilken grad disse følges av norske leger kanvariere. En oppgave for norsk helsevesen er å sikre at pasienter med lungesykdommer får optimal diagnostikk ogdokumentert effektiv behandling. I første rekke gjelder dette sykdommer som kronisk obstruktiv lungesykdom, bronkialastma, pneumoni og lungekreft.

    Amund Gulsvik

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media