Lungesykdommer på fremmarsj - en epidemi som krever større årvåkenhet

Gulsvik A Om forfatteren
Artikkel

Tobakksinduserte lungesykdommer er globalt og nasjonalt på rask fremmarsj (1), samtidig som vi i Norge ser muligheten til å utrydde lungesykdommer forårsaket av Mycobacterium tuberculosis (2). På oppdrag fra Verdensbanken er endringer i det globale sykdomspanorama beregnet frem til år 2020. Som årsak til tidlig død og uførhet vil obstruktive lungesykdommer øke fra rangnummer 12 til 5 blant alle sykdommer, og lungekreft fra rangnummer 33 til 15 (1). Det norske helsevesen må forberede seg på denne epidemien av tobakksinduserte lungesykdommer. Den kommer først hos menn og senere hos kvinner, og den vil også drives frem av at en stadig større andel av befolkningen er eldre mennesker.

Diagnostikk og behandling av lungesykdommer må tilpasses ny viten, og det forebyggende arbeid må intensiveres. Aasebø & Bremnes (3) ved Regionsykehuset i Tromsø påpeker i dette nummer av Tidsskriftet nødvendigheten av tidlig diagnostikk av lungekreft samt inklusjon av pasientene i fem behandlingsprotokoller. I dag er det ca. 2000 nye tilfeller lungekreft per år. Bare en liten andel av disse pasientene deltar i protokollerte studier. Det er dokumentert at pasienter som deltar i slike studier, har en bedre prognose enn pasienter som får standardbehandling (3).

Mer enn 200000 mennesker i Norge har obstruktiv lungesykdom med luftstrømsobstruksjon. Årlig fører dette til mer enn 15000 sykehusinnleggelser. I hovedsak er dette pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp (4). Nedsatt evne til rask ekspirasjon er et kardinalt kriterium for å påvise obstruktiv lungesykdom. Luftveisobstruksjonen kan være intermitterende eller reversibel til normal lungefunksjon, som ved bronkial astma, eller irreversibel og progredierende, som ved kronisk obstruktiv lungesykdom. Korrekt diagnostikk og behandling krever at norske allmennpraktikere og spesialister utfører spirometri og måler toppstrømshastigheter hos alle pasienter med mistanke om disse sykdommene.

Spirometriske kriterier for luftstrømsobstruksjon er en FEV1/FVC-ratio mindre enn 88% av forventet verdi hos menn og mindre enn 89% av forventet verdi hos kvinner (5). Alvorlighetsgrad av obstruksjon er definert som nivå av FEV1 i prosent av forventet verdi. Mild luftveisobstruksjon har pasienter med FEV1-nivå høyere enn 70% av forventet, moderat luftveisobstruksjon er det når FEV1-nivået ligger på 50-69% og alvorlig luftveisobstruksjon er det når FEV1-nivået er lavere enn 50%. Spirometriske forventningsverdier fra en norsk representativ befolkning er ca. 10% høyere enn verdiene anbefalt av European Respiratory Society (6).

Auskultasjon har tradisjonelt vært den sentrale undersøkelsesmetode ved påvisning av obstruktive og restriktive lungesykdommer. Melbye (7) viser imidlertid i en studie blant 11 allmennpraktikere i Nord-Norge hvorledes spirometri øker den diagnostiske sikkerhet i forhold til auskultasjon. Mange pasienter i allmennpraksis med normale eller bare usikre auskultatoriske fremmedlyder hadde lett til moderat grad av luftveisobstruksjon bedømt ved spirometri. Hos pasienter hvor legene primært ikke har mistanke om lungesykdom, har auskultasjon liten sensitivitet med henblikk på luftstrømsobstruksjon. Om luftstrømsobstruksjonen kan påvises med større nøyaktighet ved å legge større vekt på respirasjonslydens styrke (8), bør avklares i et klinisk forsøk blant praktiserende leger.

Hos eldre røykere vil rutinemessig spirometri regelmessig påvise luftveisobstruksjon også hos dem som ikke er kjent med at de har denne tilstanden. Tilstedeværelse av luftveisobstruksjon samvarierer nært med symptomer fra lunger og luftveier, spesielt åndenød, grad av funksjonell uførhet og livsprognose.

Ved variabel og irreversibel luftstrømsobstruksjon står patologiske anatomiske forandringer som betennelse i luftveienes epitel og i det subepiteliale område sentralt, likeledes endringer av den ekstracellulare matrix i de dypere lag. Arrdanning med remodellering av luftveisveggen og destruksjon av alveolene er karakteristiske patologisk-anatomiske trekk ved kronisk obstruktiv lungesykdom. Genetisk disposisjon er avgjørende for slike vevsreaksjoner.

Tidlig påvisning av kronisk betennelse er en forutsetning for god behandling av kroniske luftveissykdommer. Nitrogenoksid dannes i økte mengder ved betennelser i øvre og nedre luftveier. Denne signalsubstansen regulerer hviletonus i det store og det lille kretsløp. I de siste fem årene er bestemmelsen av denne signalsubstansen i utåndingsluften markedsført som en fremtidig markør for astmatisk inflammasjon i luftveiene (9). Testens anvendbarhet i praksis må bygge på kliniske studier av repeterbarhet, sensitivitet, spesifisitet og positiv og negativ prediktiv verdi. Forventningsverdienes variasjon hos lungefriske må estimeres, og deres prediktorer må kartlegges. For 25 til 30 år siden ble liknende metodologiske studier utført for tester som skulle påvise sykdommer i de små perifere luftveiene. Et omfattende klinisk forskningsarbeid gjenstår før NO-utåndningstestens plass er fastlagt for klinisk praksis.

Destruksjon av alveolveggene perifert for de terminale bronkiolene er et patognomonisk trekk ved obstruktive lungesykdommer med emfysem. Et ublodig, indirekte funksjonelt mål på emfysem har vært bestemmelsen av transferfaktor for karbonmonoksid, men utstyret for slike målinger har ofte bare vært tilgjengelig ved sykehus. Et direkte kvantifiserbart mål er ønskelig for påvisning av abnorm utvidelse av de perifere luftfylte rom i lungeparenkymet. Attenuasjonsmålinger over lungene er forsøksvis anvendt for å måle årlig tap av lungevev ved emfysem (10). Vi håper at dette i fremtiden kan bli en mer sensitiv målemetode av emfysem enn måling av tap av FEV1.

Ved mange andre lungeparenkymsykdommer er høyoppløsningscomputertomografi et verdifullt differensialdiagnostisk hjelpemiddel. Dette er sykdommer som fibroserende og allergisk alveolitt, pneumoni, sarkoidose, lymfangitisk karsinomatose, pneumokoniose, bronkiektasier, cystiske hulrom, lungeødem og lungeemboli.

Konsekvensen av all klinisk diagnostikk er terapeutiske tiltak og prognostisk vurdering. Det er utarbeidet retningslinjer for behandling av en del lungesykdommer (11), men i hvilken grad disse følges av norske leger kan variere. En oppgave for norsk helsevesen er å sikre at pasienter med lungesykdommer får optimal diagnostikk og dokumentert effektiv behandling. I første rekke gjelder dette sykdommer som kronisk obstruktiv lungesykdom, bronkial astma, pneumoni og lungekreft.

Amund Gulsvik

Anbefalte artikler