Oppdagelsen i 1983-84 av sammenhengen mellom infeksjon med Helicobacter pylori og kronisk gastritt samtulcussykdommen har dramatisk endret konsekvensene av ulcussykdommen for pasientene. Det er i dag ingen uenighet om atalle pasienter med tidligere eller aktuell ulcussykdom som er eller formodes å være H pylori-positive, skal habehandling mot bakterien (1). Vellykket behandling får såret til å gro og hindrer tilbakefall. En til to ukersbehandling med vismut eller protonpumpehemmer kombinert med to av de tre antibakterielle midlene metronidazol,amoksicillin og klaritromycin helbreder infeksjonen hos 90% ved første forsøk.
Ikke-ulcussykdommer
Etter hvert er det blitt klart at ikke bare ulcussykdommen kan føres tilbake til infeksjon med H pylori. Det er ogsåen utvilsom sammenheng mellom bakterien og cancer ventriculi (1). I dag mener man at vel halvparten av tilfellene avcancer ventriculi skyldes H pylori. Er man infisert, er risikoen for cancer ventriculi omtrent tredoblet. Det er ogsåpåvist en sammenheng mellom infeksjonen og lymfomutvikling i ventrikkelen.
Fortsatt er det uavklart om infeksjon med H pylori kan gi dyspeptiske plager når det ikke foreligger ulcussykdom (1,2). Det er ikke overbevisende dokumentert at pasienter med ikke-ulcusdyspepsi er hyppigere infisert med H pylori ennbefolkningen for øvrig, eller at de infiserte atskiller seg fra de ikke-infiserte med hensyn til symptomer,patofysiologi og prognose. De publiserte behandlingstudiene er stort sett av dårlig kvalitet, og resultatenedivergerer.
Årsaker til at det i studiesammenheng har vært vanskelig å påvise effekt av behandling, kan være at det kun er enliten subpopulasjon av pasientene som har plager pga. infeksjonen, eller at den lindrende effekten hos en andel avpasientene oppveies av at noen blir verre eller får nye plager når de helbredes. Ett arbeid (3) taler for at denpositive effekten av behandling mot H pylori ved ikke-ulcusdyspepsi først kommer 6-12 måneder etter gjennomførtbehandling, men foreløpig mangler konfirmerende undersøkelser.
Diagnostikk i allmennpraksis
Flere forhold har de siste årene dramatisk påvirket helsetjenestens holdning til H pylori-infeksjonen. Det viktigsteer kanskje at det nå er blitt mulig å påvise infeksjonen på legekontoret ved hjelp av antistofftester basert påfullblod eller spytt (4-7). Disse testene har en sensitivitet og en spesifisitet på henholdsvis 85-95 og 70-95%.Serologiske prøver analysert i medisinske mikrobiologiske laboratorier med ELISA-teknikk, er sikrere enn hurtigtestene(8), men gir ikke legen et svar når standpunktene skal tas og er derfor mindre egnet. Bruken av hurtigtester for Hpylori er nylig blitt betydelig stimulert ved innføring av en spesiell refusjonstakst.
Mye kan tale for at det i allmennpraksis er fornuftig å undersøke alle pasienter med dyspepsi med henblikk på Hpylori. Er pasienten positiv, øker risikoen for ulcussykdom betydelig og dermed også indikasjonen for gastroskopi, menopptil 30% av prøvene vil være falskt positive. På den annen side - er testen negativ, er det lite trolig atulcussykdom er årsak til plagene, og indikasjonen for gastroskopi vil dermed kanskje falle bort om pasienten er under45 år. Risikoen for falskt negative svar vil være opptil 15%. Problemet er hva man skal gjøre med alle pasientene medpositive serologiske prøver, men negativt gastroskopisk resultat. Pasienten må informeres om funnet, og det vil dautvilsomt være vanskelig å få forståelse for at denne infeksjonen som gir betennelse i mageslimhinnen, noen gangermagesår og i verste fall magekreft, ikke skal behandles.
En internasjonal konsensuskonferanse i 1996 (9) anbefalte å undersøke alle pasienter med dyspepsi med henblikk på Hpylori, og behandle alle som er positive. Følger man en slik strategi, vil de aller fleste med ulcussykdom få korrektbehandling. Hos de øvrige som er korrekt identifisert som positive, vil man redusere risikoen for fremtidigulcussykdom. De få som måtte ha ikke-ulcerøs dyspepsi pga. H pylori, ville også få adekvat behandling. Det er usikkertom behandling vil redusere risikoen for fremtidig ventrikkelcancer.
Betenkelighetene ved en slik strategi knytter seg til de falskt positive og negative testene og til alle medikke-ulcerøs dyspepsi der H pylori-positivitet er uten betydning. Opptil 30% av pasientene vil få behandling uten at deer infisert, og ca. 15% av dem som er infisert og som kan ha ulcussykdom, vil ikke bli identifisert som positive ogdermed kanskje få inadekvat behandling. Strategien vil også gjøre det vanskelig å vite hvem som trenger kontroll for åfå vite om behandlingen har vært effektiv. Hurtigtestene egner seg ikke til dette, og signifikant fall i antistofftiterkan ikke forventes før etter minst fire - seks måneder. En pålitelig kontroll av behandlingen nødvendiggjør pusteprøveeller gastroskopi.
Behandlingen er kostbar og kan gi subjektive bivirkninger, allergi og resistensutvikling. Ca. 20-50% av Hpylori-stammene er resistente mot metronidazol og 0-10% mot klaritromycin, og problemet er tiltakende (1, 10). Enutstrakt bruk av potente antibiotika kan åpenbart ha uheldig effekt på den generelle resistensutviklingen.
Vi er spesielt bekymret for at oppmerksomheten omkring H pylori vil føre til at man glemmer hva pasienten egentligkom for. Tidligere har vi vist at nesten halvparten av pasientene som henvises til gastroskopi pga. dyspepsi, er reddefor å ha kreft. Denne redselen var uavhengig av alder og endoskopisk diagnose (11). Legens viktigste oppgave i forholdtil disse pasientene er derfor kanskje å gi en forklaring og inngi trygghet for at alvorlig sykdom ikke foreligger,samt å avdekke eventuelle underliggende psykososiale problemer. En gastroskopi kan ofte være til hjelp i denneprosessen, men vi tviler på om H pylori-diagnostikk og behandling har en slik effekt, selv om vi erkjenner at detknytter seg et psykoterapeutisk potensial til oppmerksomheten.
Effekten av den strategi som anbefales av Maastricht-konferansen og som åpenbart i økende grad i dag blir fulgt iallmennpraksis, er ikke belyst i annet enn korttidsstudier, og da først og fremst studier der man har konsentrert segom muligheten for å redusere bruken av gastroskopi (4, 5, 12). Langtidseffekt mangler vi helt viten om.
Mennesket har formodentlig over millioner av år tilpasset seg infeksjon med H pylori. Bakterien har på sin sidetilpasset seg menneskets ventrikkelslimhinne. Bare et mindretall av de infiserte dør av infeksjonen og det kan ikkehelt utelukkes at en infeksjon også har positive effekter (13). I en studie fikk 26% av pasientene med ulcus duodenisom ble behandlet for sin H pylori-infeksjon, øsofagitt (14). Forklaringen kan være vektøkning pga. fravær av plagereller økt syresekresjon sekundært til helbredelse av kronisk gastritt. Funnet må naturligvis bekreftes. Man vet ikke omen liknende risiko foreligger når symptomfrie pasienter eller pasienter med ikke-ulcusdyspepsi får slik behandling.
Nylig har en norsk undersøkelse vist at H pylori-positive individer har en påfallende redusert risiko forcardiacancer (15). Forekomsten av adenokarsinom i cardiaregionen har de siste årene økt sterkt, i skarp kontrast tilden avtakende forekomsten av distal ventrikkelcancer, ulcussykdom og infeksjon med H pylori. Det som registreres somcardiacancer er ofte Barrets karsinom, hvilket er å oppfatte som en komplikasjon til alvorlig reflukssykdom. Det erusikkert om det er noen sammenheng mellom reflukssykdom og infeksjon med H pylori (16).
Er det noen vei tilbake?
Kanskje er det ikke noen vei tilbake, men vi vil likevel oppfordre gastroenterologer og allmennpraktikere til åkonsentrere seg om å identifisere ulcuspasientene og gi dem adekvat behandling. Til tross for at H pylori-diagnostikkkan bedre seleksjonen til gastroskopi, bør man være varsom med å benytte denne muligheten hvis man ikke er villig til åbehandle pasienten om vedkommende skulle vise seg å være positiv. Det er i dag neppe berettiget å behandle Hpylori-infeksjon i et forsøk på å forebygge ventrikkelcancer.
Vi mener at pasienter med ikke-ulcusdyspepsi bør møtes med en pragmatisk og individrettet holdning. Vi må være åpnefor at enkelte pasienter kan ha plager pga. infeksjon med H pylori, men at behandlingen hos enkelte kan få negativekonsekvenser utover de direkte bivirkningene av selve behandlingen. Det viktigste er kanskje at man ikke glemmer atpasienten sannsynligvis først og fremst kom for å få en forklaring og for å bli beroliget.
Hermod Petersen