To litteraturgjennomganger om hodepine i dette nummer av Tidsskriftet har særlig relevans for kvinnelige pasienter(1, 2). Nilsen og medarbeidere har sett på om det de kaller "ikke-migrenebetingede hodepiner" er hyppigere hos kvinnerenn menn (1). I 13 populasjonsbaserte studier med tilfredsstillende metodologisk design finner de i samtlige en visskvinneovervekt. Det finnes som kjent hodepinetyper med en klar overvekt av menn, men litteraturgjennomgangen viser atde vanligste hodepineformene bortsett fra migrene er hyppigst hos kvinner.
Salvesen har gjennomgått studier som kan belyse hvorvidt migrene kan føre til hjerneslag (2). Han finnerholdepunkter for at særlig kvinner under 45 år med migrene er mer utsatt enn gjennomsnittet for å få slag, og det ermulig at overhyppigheten er særlig stor hos dem som røyker, bruker hormonell antikonsepsjon eller har migrene medaura.
Det er fra før godt dokumentert at migrene viser en klar kvinneovervekt (3). Før ti års alder er tilstanden faktisklitt hyppigere hos gutter enn hos jenter, men etter puberteten blir kvinnedominansen synlig. Prevalensratioenkvinner/menn er høyest i 40-45-årsalderen (ca. 3,3), men selv etter menopause er den ca. 2. Mange kvinner vil opplevebetydelig forverring av sine migreneplager før og under menstruasjon, idet anfallene kommer regelmessig i denne fasenog disse anfallene er spesielt kraftige, langvarige og behandlingsresistente. En liten del av kvinnene med migrene haranfall nesten utelukkende i denne fasen. Det har vært foreslått at man bør anvende betegnelsen menstruasjonsrelatertmigrene kun der migreneanfall opptrer innen ± 2 dager fra 1. menstruasjonsdag (4). Under svangerskap blir ca. 70% avkvinner som før har hatt migrene bedre, især i 2. og 3. trimester (5). Dette gjelder særlig kvinner medmenstruasjonsrelatert migrene og migrene uten aura. De fleste får dessverre tilbake hodepinen rett etter fødselen.Noen, særlig pasienter med migrene med aura, blir verre eller debuterer med migrene under svangerskapet, ogdifferensialdiagnoser som TIA og preeklampsi må da overveies (6).
Hormonell antikonsepsjon vil oftest forverre migrene, selv om dataene her ikke er helt entydige. Til tross for atp-pillebruk later til å være en av risikofaktorene for slag hos migrenepasienter, konkluderer Salvesen (2) at migrene iseg selv ikke er noen kontraindikasjon for slik prevensjon fordi risikoen for slag uansett er svært lav i dennealdersgruppen. Man anbefaler imidlertid spesielt god oppfølging av migrenepasienter som bruker p-piller, og dersomhodepinen forverres, bør annen prevensjon tilrås. Ved markert endring av hodepine under hormonell antikonsepsjon(sterkt økende eller akutt innsettende hodepine, start av migrene med aura) anbefales rask utredning med henblikk påcerebrovaskulær sykdom (6).
I noen etter hvert klassiske studier av sammenhengen mellom migrene og hormoner påviste Somerville atmenstruasjonsrelatert migrene kan forklares av det kraftige fallet i østrogennivå premenstruelt, og at bedring undersvangerskap kan skyldes de stabilt høye østrogennivåer kvinnene da har (7). Fall i østrogennivå fremkalte anfall kundersom nivåene hadde vært høye i noen dager, og fall i progesteronnivå lot ikke til å fremkalle anfall.
Mekanismene bak sammenhengen mellom migrene og østrogennivåer er kompleks. Østrogen kan påvirke reseptorsystemer somman vet er av stor betydning ved migrene bl.a. ved å øke antall 5-HT2-reseptorer og redusere5-HT1-reseptorer og betaadrenerge reseptorer. Også andre faktorer kan være viktige. Pasienter medmenstruasjonsrelatert migrene har økte nivåer av endometriale prostaglandiner og lavere nivåer av nattligmelatoninutskilling (6).
Ved menstruasjonsrelatert migrene følger i alminnelighet behandlingen de samme retningslinjer som ved annen migrene,både når det gjelder anfallsbehandling og forebyggende behandling. Fordi denne hodepinen ofte er forutsigbar, kan mansette inn forebyggende behandling (ikke-steroide antiinflammatoriske midler, ergotamin) et døgn før anfallet forventeså komme. I enkelte behandlingsrefraktære tilfeller er det rapportert god effekt av korttids østrogenbehandling i stabildosering (plaster) før og under menstruasjon (4, 8).
Mye av litteraturen er hittil konsentrert om mulige hormonelle årsaker til kvinners migreneplager. Hos kvinner medmye hodepine bør man ikke glemme at mentale og fysiske belastninger i en dobbeltarbeidende kvinnes liv kan virkeanfallsutløsende i minst like stor grad som svingende østrogennivåer.
Nilsen og medarbeideres studie (1) gir ikke svar på spørsmålet om kvinneovervekten ved de vanligsteikke-migrenebetingede hodepinene skyldes biologiske eller psykososiale forhold. Uansett er kjønnsperspektivet viktigfordi hodepine totalt sett er hyppigst hos kvinner, og fordi det er en del kvinnespesifikke forhold ved migrene, bådenår det gjelder anfallsutløsende mekanismer, behandlingsmuligheter og komplikasjoner. Det bør utarbeides klarereretningslinjer for hvordan man skal håndtere de problemer som er spesifikke for kvinners hodepine. Dette arbeidet børinvolvere så vel gynekologer som neurologer, kan hende også psykiatere og allmennmedisinere.
Lars Jacob Stovner