Hvordan få til riktigere bruk av antibiotika i allmennpraksis?

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    I dette nummer av Tidsskriftet omtaler Morten Lindbæk & Per Hjortdahl C-reaktivt protein (CRP) som diagnostiskhjelpemiddel ved infeksjoner i allmennpraksis (1). Allmennpraktikerne angav at CRP var av god diagnostisk nytte vedinfeksjonsutredning og bidrog til å endre diagnosen og til å redusere antibiotikaforskrivningen hos hhv. 30% og 25% avpasientene. Allikevel fikk over halvparten av pasientene med CRP under 50 forskrevet antibiotika, og 3/4 av pasientenemed bronkitt som normalt ikke skal behandles med antibiotika (2) fikk også forskrevet disse midlene. Det er neppe tvilom at det er et overforbruk av antibiotika også i allmennpraksis i Norge. Ethvert hjelpemiddel som kan bidra til åredusere overflødig antibiotikabruk, bør vurderes positivt. Men en økende bruk av laboratorieundersøkelser i tilleggtil klinisk skjønn, krever større selvdisiplin av legen, slik at han eller hun retter seg etter resultatet. I lys av atforbruket av antimikrobielle midler har økt med ca. 30% siden 1980, og at dette neppe skyldes en tilsvarende økning iantall infeksjoner, bør det være mulig å redusere antibiotikabruken betraktelig.

    Det er vist utallige ganger at all antibiotikabruk før eller siden vil føre til resistensutvikling. Allikevelfortsetter antibiotikabruken å øke over hele verden. Bakterier lever også etter et simpelt darwinistisk prinsipp.Seleksjon og spredning av resistens skjer ved at antibiotika påvirker normalfloraen på hud og slimhinner og dervedskaper økologiske nisjer for resistente bakterier som det før antibiotikakuren kun var få av (3). For eksempel kan detbare være noen få trimetoprimresistente Escherichia coli-bakterier i feces før en trimetoprimbehandling, men antallresistente bakterier kan bli dominerende på bekostning av følsomme bakterier etter en trimetoprimkur (4). Spesieltbredspektrede antibiotika som tetrasykliner, trimetoprim-sulfa, kinoloner, klindamycin og kefalosporiner er økologiskuheldige. Smalspektrede preparater, som penicilliner, påvirker i mindre grad normalfloraen, og er derved mindreresistensfremkallende.

    En rasjonell antibiotikabruk både i allmennpraksis og i sykehus, må ha som målsetting å få ned det samledeantibiotikaforbruk og erstatte bredspektrede antibiotika med smalpektrede midler som f.eks. penicilliner som dekker defleste infeksjonsfremkallende mikrober i luftveier og bløtdeler. For å oppnå dette, må man være målrettet i sindiagnostikk og kritisk til behandlingsindikasjon, og ikke gi antibiotika "for sikkerhets skyld".

    En restriktiv antibiotikapolitikk er dypest sett et spørsmål om å bevisstgjøre leger til en økologisk tankegang, sommå begynne allerede i studietiden. Med en økende import av leger utdannet utenfor Skandinavia, er det også viktig ågjøre disse oppmerksom på den relativt gunstige resistenssituasjonen vi har i Norge, og at behovet for nye ogbredspektrede antibiotika derfor er meget begrenset.

    På grunn av overforbruk av antibiotika med påfølgende resistensutvikling, er man flere steder i verden på vei inn iden postantibiotiske æra. I løpet av de siste ti årene er denne utviklingen blitt alarmerende (5). I Skandinavia brukervi lite antibiotika sammenliknet med andre industriland, og resistensproblemet har vært relativt lite til nå. I vårtnaboland Finland har man imidlertid sett at nesten 20% av gruppe A-streptokokkene ble erytromycinresistente etter atforbruket av erytromycin ble mangedoblet på få år (6). På Island, hvor man bruker dobbelt så mye antibiotika som hososs, er ca. 20% av pneumokokkene penicillinresistente.

    Tradisjonelt er utviklingen av antibiotikaresistens relatert til sykehus, men 80-90% av det norskeantibiotikaforbruket skjer utenfor sykehus. Tall fra Haukeland Sykehus viser at det har skjedd en gradvisresistensutvikling spesielt for gramnegative staver i prøver innsendt fra allmennpraksis (7). Det er all mulig grunntil å ta i bruk det viktigste våpen vi har i kampen mot resistensutvikling, nemlig å redusere bruken av antibiotika (2,5).

    Vi må imidlertid ikke glemme at en restriktiv antibiotikapolitikk i sjeldne tilfeller kan medføre underbehandling avinfeksjoner. En allmennpraktiserende lege vil sannsynligvis enda oftere enn sykehusleger befinne seg i et terapeutiskdilemma, og pådrar seg et større ansvar for at pasientene blir fulgt opp hvis han unnlater å gi antibiotika.

    Statens helsetilsyn har tatt initiativet til utarbeiding av nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i ogutenfor sykehus. Det er viktig at de mikrobiologiske laboratoriene overvåker resistensutviklingen slik at de kantilpasses de nasjonale retningslinjene basert på kjennskap til lokale resistensforhold. En bedre kommunikasjon mellomde lokale bakteriologiske laboratoriene og de praktiserende legene f.eks. i form av årlige møter, vil sannsynligvisresultere i en mer rasjonell antibiotikabruk. Jeg mener at det også er behov for å øke utdanningskapasiteten avmedisinske mikrobiologer og infeksjonsmedisinere i Norge. For å opprettholde og forbedre en restriktivantibiotikapolitikk, må også overvåkingen og forskningen på sammenhengen mellom antibiotikabruk og resistensutvikling iNorge intensiveres.

    Dag Berild

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media