Brudd blant eldre mennesker er et ekte folkehelseproblem; de forekommer ofte, øker i hyppighet og har storekonsekvenser, både for den enkelte, for helsetjenesten og for samfunnet. Blant personer eldre enn 65 år forekom om lag8400 lårhalsbrudd i 1995 (1) og enda flere underarmsbrudd. I dette nummer av Tidsskriftet beskriver Jan Falch & HaakonMeyer de norske bruddratene som de høyeste i verden (2).
Monica Midtby & Jeanette Magnus omtaler biokjemiske markører som viser forandringer hos pasienter med unormalbeinmetabolisme (3). De samme forfattere beskriver også patofysiologien bak osteoporose og andre metabolskebeinsykdommer (4). Deres konklusjon er at biokjemiske markører ennå bare har begrenset diagnostisk verdi vedosteoporose.
Virvelbrudd skjer ofte spontant, uten at individet er eksponert for et eksternt traume. Osteoporose er den vanligsteårsak til slike brudd og svarer for om lag 80% av alle vertebrale frakturer hos gamle. Bare et mindretall (25-30%) avalle virvelbrudd erkjennes klinisk. Ikke-symptomatiske (morfometriske) frakturer diagnostiseres vedrøntgenundersøkelse. Falch & Meyer estimerer forekomsten av slike ryggvirveldeformiteter til å omfatte 140000 kvinnereldre enn 50 år i Norge (2).
Lårhalsbrudd og distale underarmsfrakturer har en annen etiologi enn vertebrale og skyldes hovedsakelig fall. Andrerisikofaktorer er sterkere prediktorer for lårhalsbrudd enn lav beintetthet. Tilskrivbar risiko for lav beinmasse (målti hoften) mht. insidensen av lårhalsbrudd er om lag 20-25% (5), dvs. at 1700-2100 brudd per år erosteoporoserelatert.
Effekten av alendronat mht. forebygging av brudd er best dokumentert gjennom den såkalte Fracture InterventionTrial. Dette randomiserte, placebokontrollerte forsøket omfattet 2027 postmenopausale kvinner med høy risiko forosteporotiske brudd (lav beinmasse og minst én vertebral fraktur) i alderen 55-81 år (6). Oppfølgingstiden vargjennomsnittlig 2,9 år og det primære endepunkt var nye morfometriske vertebrale brudd. I alendronatgruppen registrerteman 78 (8,0%) slike brudd mot 145 (15,0%) i kontrollgruppen. Klinisk ble 23 (2,3%) og 50 (5,0%) ryggbrudd erkjent ihenholdsvis intervensjons- og kontrollgruppen. I alendronatgruppen forekom også lårhals- og armbrudd sjeldnere, ogrisikoen for et hvilket som helst klinisk erkjent brudd (det sekundære endepunkt) var 13,6% blant dem som fikkalendronat og 18,2% blant kontrollpersonene. Beregnet som antall som må behandles må 63 kvinner behandles i ett år forå forhindre ett brudd (95% konfidensintervall 36-256 kvinner). Det tilsvarende tall for å forhindre ett lårhalsbrudd erbehandling av om lag 270 høyrisikokvinner i ett år (95% konfidensintervall 130-10000 kvinner).
Kostnadseffektiviteten for alendronat er selvsagt blitt diskutert i kjølvannet av denne studien (7, 8). Hvis manregner med en årlig medikamentkostnad på 4000 kroner og ytterligere 1000 kroner i økte utgifter til legebesøk ogprøvetaking, vil det koste om lag 315000 kroner (95% konfidensintervall 180000-1,28 millioner kroner) å forhindre ettbrudd. Kostnadene forbundet med å unngå ett lårhalsbrudd blir om lag 1,35 millioner kroner (95% konfidensintervall650000-50 millioner kroner).
I en nylig publisert metaanalyse konkluderte man med at alendronat også reduserer frekvensen av ikke-vertebralebrudd hos kvinner med osteoporose, men uten tidligere vertebrale frakturer (9). Forskjellen var bare marginaltsignifikant (absolutt risikoreduksjon sammenliknet med placebo = 1,2 brudd per 100 pasientår).Ytterligere informasjonom denne problemstillingen vil komme når Fracture Intervention Trial ferdigstilles. Simuleringer av bruddfrekvens blantkvinner med lav beinmasse som eneste kjennetegn, der man regner med at effekten holder seg i ti år, gavnytte-kostnad-brøker som er noe mer fordelaktige enn de nevnt foran (10).
Legemiddelforsøkene med alendronat har ikke avslørt hyppige bivirkninger. Fra praksis rapporteres det imidlertid omhøyere bivirkningsforekomst (11).
Kvinner med osteoporose utgjør et stort og fristende marked for legemiddelindustrien. Det eksisterer en naturligmotsetning mellom selgere og kjøpere (som opptrer på vegne av fellesskapet) også i det norske legemiddelmarkedet. Imange prioriteringsspørsmål bør det være avstand mellom myndigheter og innovatører. Det overraskende i dennedebatten er at temperaturen er blitt så høy og motsetningene så store.
Det er liten tvil om at alendronat er et legemiddel med effekt på bruddfrekvens blant høyrisikokvinner selv om manennå ikke kan gi presise estimater av risikoreduksjonen for annet enn vertebrale frakturer. Det er verdt å drøfte,gjerne med utgangspunkt i denne saken, hvor mye som er nok informasjon, når slike beslutninger skal fattes.Det finnes eksempler på medisinsk teknologi, f.eks. streptokinase ved hjerteinfarkt, der det gikk for lang tid fra manvisste at dette midlet hadde en presist estimert effekt på dødeligheten og til det kom i rutinemessig bruk. På denannen side ville det ikke være oppsiktsvekkende om norske legemiddelmyndigheter krevde et smalere konfidensintervallfor effektestimatene enn de som foreligger for alendronat. Dette er helt åpenbart påkrevd hvis man først og fremst eropptatt av lårhalsbrudd.
Basert på tall fra Skaderegisteret ved Statens institutt for folkehelse, utskrivningsregisteret fra norske sykehusog tall fra litteraturen, er vårt anslag at det forekommer 500-800 nye tilfeller av klinisk erkjennbare vertebralefrakturer blant kvinner i alderen 65-79 år hvert år i Norge. Behandlingen har et tidsperspektiv på 3-5 år, og man enderderfor med et grovt og enkelt anslag på 1500-4000 kvinner som en aktuell målgruppe etter en viss tid. Dette er så få atdet neppe vekker særlig begeistring hos inntektsanalytikerne i aktuelle firmaer.
Det virkelige potensialet for salg ligger i en utvidelse av indikasjonsstillingen til å omfatte kvinner med lavebeintetthetsmålinger. Som påpekt av Falch & Meyer er det i så fall tale om en potensiell gruppe på 14-36% av denkvinnelige befolkning (pluss menn med lav beinmasse) (2). Da kan regningen lett komme til å overstige en milliardkroner.
Det er flere grunner til å respektere den indikasjon som er godkjent. For det første er det alltid bedre å værenøktern empirist enn ivrig entusiast når det vi forvalter er ny teknologi med moderate effekter og bivirkningsfare. Deter først når faktiske resultater foreligger, mht. klinisk relevante endepunkter, med rimelig presise effektestimater,at man bør vurdere forskrivning. For det andre har vi ikke gode nok klinisk relevante, forskningsbaserte retningslinjersom kan veilede lege og pasient om sammenhengen mellom beintetthetsmålinger i rygg, hofte eller underarm og senerebrudd. Vi mangler pålitelige risikodata fra Norge (også for andre risikofaktorer enn lav beinmasse). For det tredje erbeinmassemålinger som screeningtest ikke å anbefale (5). Inntil videre må indikasjonsstillingen hvile på enindividuell, klinisk vurdering der man også tar hensyn til andre risikofaktorer for brudd, og behandlingen børforbeholdes de høyrisikopasientene man på denne måten kan velge ut. Endelig må den lege som skal gi råd til en pasientmed osteoporose også vurdere alternative strategier, både medikamentelle (bl.a. østrogen, kalsium og vitamin D) ogikke-medikamentelle (mosjon og ulykkesforebyggende tiltak). Et randomisert forsøk med hofteputer har eksempelvis påvisten 66% reduksjon i risikoen for lårhalsbrudd blant sykehjemspasienter (12).
Tidligere retningslinjer om behandling av osteoporose er foreldet (13) og er dessuten mer preget avekspertoppfatninger enn pålitelig kunnskap. Situasjonen for travle klinikere som mht. osteoporose møter bådediagnostiske og terapeutiske beslutningsproblemer, er kompleks, og et sett med kunnskapsbaserte kliniske retningslinjerburde snarest utarbeides.
Da bør man også huske at det ikke finnes noen medisinsk fasit for hvorvidt en person bør begynne med alendronat. Detfinnes et regnskap med noen plusser og minuser. For i det hele tatt å nå frem til en beslutning må enkeltindividetsverdier og meninger telle med. Det er først når regnskapet på denne måten er fargelagt at vi kan se om det er grønteller rødt signal mht. forskrivning.
På samme måte finnes det ikke noen fasit for hvorvidt et samfunn bør refundere utgiftene til slik behandling. Enutfordring for legemiddelmyndigheter og industri burde være å bestrebe seg på å komme frem til en omforentproblembeskrivelse og felles estimater for effekt og kostnader i saker som denne. En åpen og systematisk saksbehandlingsom er fundert på eksplisitte kvalitetskrav til den oppsummering av kunnskap som er nødvendig, burde kunne rydde myeuenighet av veien mht. faktabeskrivelsen. Så kan man bli uenig om hvor viktig det er å unngå et antall brudd, oghvilken pris man er villig til å betale, og samtidig bringe saken frem for beslutningstakere hvis oppgave det er ålegge politikk i vektskålen.
Branko Kopjar
Arild Bjørndal