Blødningskomplikasjoner ved spinal- og epiduralanalgesi

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Økende bruk av spinal- og epiduralanalgesi de siste 20 år skyldes bedre medikamenter, bedre utstyr og størreforståelse av de positive virkninger på det perioperative forløp (1, 2). Epiduralanalgesi er "gullstandard" forlindring av sterke fødselssmerter og er en nødvendig forutsetning for aktiv rehabilitering og mindre dødelighet etterstørre kirurgi (2).

    Alvorlige neurologiske komplikasjoner til spinal- og epiduralanalgesi er sjeldne, men forekommer med en varierendefrekvens (3). Det er tre hovedårsaker til slike komplikasjoner: Direkte stikkskade fra spinal- eller epiduralnål,blødning eller infeksjon i spinalkanalen. Det første skyldes unormal anatomi i ryggsøylen eller uheldig teknikk.Intraspinale hematomer skyldes oftest blødningsforstyrrelser, eller f.eks. at en arteriovenøs malformasjon (finnes hos10-15%) treffes av nålen (3). Intraspinale abscesser skyldes at epiduralkateter bryter hudens infeksjonsbarriere. Denøkende bruk av ryggbedøvelse verden over har ført til at det absolutte tall av komplikasjoner som publiseres ellermeldes til pasientforsikring og tilsynsmyndigheter er økende.

    Forandringer i perioperativ praksis de siste årene har medført økt risiko for alvorlige blødningskomplikasjoner vedryggbedøvelse, bl.a. økende bruk av lavmolekylært heparin for profylakse av dyp venetrombose og lungeemboli (4, 5), øktbruk av platehemmere som acetylsalisylsyre, ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter og dekstranoppløsninger.

    I to artikler i dette nummer av Tidsskriftet beskrives fire pasienter som i løpet av noe over ett års tid har hattintraspinale blødninger og neurologiske utfall i forbindelse med ryggbedøvelser (6, 7). To av disse pasientene haddeepiduralkateterrelaterte blødninger, begge ble operert i tide og gjenvant god funksjon. En hadde stikkskade etter brukav epiduralnål, noe som forårsaket en subaraknoidalblødning og kan hende også en intramedullærblødning. Den fjerdepasienten utviklet en subaraknoidal blodansamling i et høyere nivå enn der spinalpunksjonen ble gjort. Begge dissepasienter kan være eksempler på at andre forhold har vært disponerende eller egentlig årsak til skaden, og atryggbedøvelsen kun var utløsende (3). Alle fire pasientene fikk venetromboseprofylakse.

    Betyr disse rapporterte tilfellene at det nå er en større fare for intraspinale blødninger og alvorlige neurologiskekomplikasjoner i forbindelse ved ryggbedøvelser? Og hva kan i så fall gjøres for å hindre dette?

    Oppfatningen har hittil vært at tromboseprofylakse med standard eller lavmolekylært heparin ikke øker risikoen forintraspinalt hematom ved samtidig bruk av spinal- eller epiduralanalgesi (3, 8-10). Sju tilfeller med neurologiskesekveler etter spinal blødning i tilslutning til epidural anestesi hos 1334526 pasienter med eller utentromboseprofylakse i publiserte undersøkelser fra 1951 til 1996, gir en gjennomsnittlig risiko på én per 190000 (10).En observasjon av sju hendelser har et 95% konfidensintervall på 2,8 til 14,4 eller 1:480000 til 1:90000(10, 11).

    Dersom de fire tilfellene som er omtalt i dette nummer av Tidsskriftet (6, 7) er det totale antall slike hendelser iNorge i samme tidsrom og antall epidural- og spinalbedøvelser i Norge er om lag 150000 per år (anslagsvis noe mer enn1/3 av alle operasjoner (357680 i 1996 (Norsk institutt for sykehusforskning) og 20% av alle fødsler (61300 i 1996(Medisinsk fødselsregister)), er dette 1:37000 og altså signifikant hyppigere enn det man kan vente pga. tilfeldigopphopning (11).

    Disse og andre publiserte tilfeller av intraspinale hematomer (3, 5, 10) viser at det er økt risiko for spinalehematomer ved ryggbedøvelser og samtidig full heparinisering, full antikoagulasjonsbehandling, ved arveligeblødningsforstyrrelser og ved tromboseprofylakse kombinert med andre risikofaktorer.

    Full heparinisering eller full antikoagulasjonsbehandling har alltid vært ansett som kontraindikasjon mot spinal- ogepiduralanestesi i Norge (9), og 2/3 av de publiserte intraspinale hematomer i relasjon til ryggbedøvelse har kommethos fullt antikoagulerte pasienter (3, 5, 10).

    I en oversiktsartikkel fra Mayo-klinikken pekes det på at antall spinale hematomer har økt dramatisk etterregistrering av lavmolekylært heparin for tromboseprofylakse i USA i 1993 (5), og det anslås at spinale blødninger derhar forekommet så hyppig som 1:1000 til 1:10000 ved ryggbedøvelser og samtidig bruk av enoksaparin (Klexane) i doser på30 mg to ganger daglig. Dette er tre ganger den vanlige dose i Europa, og 50% høyere enn den europeiske dosen tilpasienter med høy risiko for trombose (4). Det er nær den dose som brukes til terapi av dype venetromboser ellerlungeemboli (4). Den potente platehemmer og det injiserbare ikke-steroide antiinflammatoriske middel ketorolak(Toradol) var samtidig kommet i utstrakt bruk for postoperative smerter (5, 12). Ketorolak reduserer forbigåendenyrefunksjon, særlig hos eldre, og kan derved forsinke utskillingen av og øke blødningsfaren ved lavmolekylært heparin.Dette viser at marginene ikke er store fra trygg venetromboseprofylakse til en økt blødningsrisiko. I Norge er det etstort forbruk av diklofenak (Voltaren) for postoperative smerter, et medikament som har tilsvarende virkninger påblodplatene og nyrefunksjon som ketorolak.

    Andre faktorer som kan gi økt risiko for spinal blødning, er medfødt hemoragisk diatese og intravenøse tilleggsdoserav heparin (under karkirurgi) som kan gi full antikoagulasjonseffekt (3, 4). Bruk av mer enn én platehemmer (dekstran,acetylsalisylsyre, ikke-steroide antiinflammatoriske medikament) samtidig med lavmolekylært heparin øker risikoen, mensbruk av bare acetylsalisylsyre eller dekstran gjør det i liten grad (4). Den ene pasienten som kom til Ullevål sykehusmed spinalt hematom illustrerer dette: Hun brukte acetylsalisylsyre for karotisstenose, fikk heparin intravenøst underoperasjonen, dekstran under og etter operasjonen og tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin i høyrisikodose etteroperasjonen (6).

    Risikoen for blødningskomplikasjoner øker ved uheldig tidspunkt for innsetting eller fjerning av epiduralkateter iforhold til dosering av lavmolekylært heparin som har maksimal plasmakonsentrasjon ca. 2-3 timer etter subkutaninjeksjon. To av pasientene fra Ullevål sykehus viser at fjerning av epiduralkateter kan provosere en blødning (6). I20 av 70 epidurale hematomer kom blødning etter fjerning av epiduralkateteret (5, 10). Mekanismen for dette eruklar.

    Retningslinjer for trygg bruk av ryggbedøvelse og samtidig tromboseprofylakse

    Spinal- og epiduralanalgesi skal trygt kunne brukes til pasienter som får profylakse med standard heparin ellerlavmolekylært heparin (3, 4, 5, 9, 10) under følgende forutsetninger:

    Negativ anamnese for økt blødningstendens. Unormal blødning ved kutt og sår, spontan neseblødning,subkutane blødninger, menoragi, spontane blødninger i ledd eller muskler, unormalt stor blødning ved tanntrekning,operasjoner eller fødsler, kjent abnorm blødningstendens hos foreldre eller søsken. Disse pasientene skal verken haheparin/lavmolekylært heparinprofylakse eller ryggebedøvelse. Forekomst av arvelig blødningstilstand er ca. 3% ibefolkningen (oftest von Willebrands sykdom (4)). Dette er så hyppig og konsekvensene så alvorlige at det må vurderes åinnføres på fast plass i journal/anestesijournal, på lik linje med anamnestiske opplysninger om medikamentallergi. Merkat mange kvinner har økt kapillær fragilitet med tendens til blåmerker i huden (bruising) uten at dette betyr øktblødningstendens hvis det ikke er kombinert med andre symptomer på hemoragisk diatese.

    Tidsrelasjon mellom injeksjon av lavmolekylært heparin og ryggbedøvelse. Første dose skal settes minst titimer før en spinal punksjon/epidural kateter innleggelse. En eventuell karskade i spinalkanalen vil da skje nåreffekten av lavmolekylært heparin er lavest og faren for blødning er minst. Alternativt skal første dose settes etterspinalpunksjon eller epiduralkateterinnleggelse, men før operasjonen begynner (4).

    Epiduralkateter bør fjernes ca. ti timer etter en dose lavmolekylært heparin. Best vil det være å fjerneepiduralkateteret om morgenen/formiddagen (før en eventuell morgendose av heparin), da observasjon på symptom fra eneventuell epidural blødning vil være optimal.

    Ved terapeutiske doser standard eller lavmolekylært heparin og ved trombolytisk behandling av dypvenetrombose eller lungeemboli er spinal- og epiduralanalgesi vanligvis kontraindisert. Et inneliggende epiduralkateterbør fjernes en time før slik behandling startes, unntatt ved spesielt sterk indikasjon for epiduralanalgesi (9).

    Unngå samtidig bruk av mer enn én platehemmer: Ved samtidig bruk av acetylsalisylsyre (siste uke),ikke-steroide antiinflammatoriske analgetika (siste 24 timer) og dekstran vil blødningsrisikoen øke ved profylakse medlavmolekylært heparin (4). Ryggbedøvelse bør vanligvis unngås dersom ikke særlig indikasjon foreligger. Spesieltårvåken monitorering for eventuelle symptomer på spinalt hematom er nødvendig. Paracetamol bør brukes som ikke-opioidanalgetikum og spesiell forsiktighet må utvises ved kombinasjon av potente ikke-steroide antiinflammatoriske analgetikaog spinalanestesi eller epiduralkateter (12).

    Tilstrekkelig overvåking for symptom på ryggmargskompresjon og beredskapsplan for håndtering av dette omslike symptomer skulle oppstå.

    Overvåking av pasienter med spinal- og epiduralanalgesi

    Rutiner for anleggelse og overvåking av spinal- og epiduralanalgesi er omtalt i anestesiologisk litteratur (1, 13).Epidural kateter-infusjon i torakalt eller øvre lumbale segmentnivå med tynne oppløsninger av lokalanestesimidlertilsatt opioide og adrenerge agonister gjør det mulig å lindre sterke postoperative smerter og fødselssmerte med liteneller ingen virkning på motoriske nervefibrer. Det vil gi normal eller bare lett nedsatt muskelkraft iunderekstremitetene. Dette gjør det mulig for ansvarlig sykepleier/jordmor å observere økende parese i beina som tidligtegn på intraspinal blødning eller abscess. Dersom pasientens bein føles tyngre, skal epiduralinfusjonen stoppes ogpasienten nøye vurderes for mulig ryggmargskompresjon. Dette må observeres ca. hver 4. time og inntil 12-24 timer etterat epiduralkateteret er fjernet. Pasienten må også gjøres oppmerksom på betydningen av økende pareser og ryggsmerter ogat han/hun må ta kontakt med sykehuset/anestesilege ved slike symptomer.

    Beredskap for håndtering av blødninger (eller abscess) i spinalkanalen

    Ved økende pareser i underekstremitetene, eventuelt samtidig med ryggsmerter og økende tap av følsomhet i nedre delav kroppen og tap av vannlatingskontroll, på tross av avstengt epidural infusjon, må diagnosen intraspinalt hematom(eller abscess ved infeksjonstegn) bekreftes eller avkreftes og dekomprimerende laminektomi utføres snarest.Magnettomografi vil verifisere diagnosen. Vanlig røntgenolgisk computertomografi (CT) er lite sensitiv, har gitt falsktnegativt resultat og alvorlig tidstap i flere tilfeller. Kontrastmyelografi kan være vanskelig å utføre i en sliksituasjon. Forsiktig kontrastinjeksjon i et inneliggende epiduralkateter kan muligens hjelpe.

    Transport til nærmeste neurokirurgiske avdeling kan ta lang tid fra mange lokal-og sentralsykehus i Norge.Dekompresjon innen åtte timer etter symptomdebut kan gi komplett eller god restitusjon av ryggmargen i omkring 80% avtilfellene (10). Dekompresjon utført senere gir dårligere resultat, men dette avhenger av hvor fort og komplettryggmargskompresjon/iskemi har utviklet seg (6, 10). På sykehus uten neurokirurg, må ortoped eller generell kirurgvurdere å utføre dekomprimerende laminektomi på pasient med klare kliniske tegn på ryggmargskompresjon dersom transporttil magnettomograf og neurokirurg vil ta for lang tid.

    Indikasjon for spinal- og epiduralanalgesi

    Tromboseprofylakse og ryggbedøvelser er viktige fremskritt i behandling av pasienter som opereres eller av fødende.Med de beskrevne forsiktighetsregler og en god rutine for overvåking av pasienter som får slik behandling, vil vifortsatt kunne bruke de meget gode, trygge og effektive teknikkene for bedøvelse og smertelindring som spinal- ogepiduralanalgesi er. Men som for all potent behandling, finnes uønskede virkninger. Årvåkenhet i utvelgelse avpasienter, vurdering av risikofaktorer, og samvittighetsfull oppfølging av pasientene vil gjøre at vi kan fortsette åtilby våre pasienter trygge og gode ryggbedøvelser. I motsatt fall vil vi kunne oppleve at disse meget kostnads- ogrisikoeffektive teknikkene kommer i miskreditt og pasientene vil måtte bedøves og smertelindres med andre metoder somer mindre effektive og som har andre, men minst like alvorlige bivirkninger (3).

    Vi må ikke glemme at det er nettopp spinal- og epiduralbedøvelse som verden over av medisinske grunner oftest brukespå de skrøpeligste og eldste pasientene med mange og ofte langt fremskredne grunnlidelser. Det er både dødsfall ogmorbiditet assosiert med akutte operasjoner (eksempelvis hoftebrudd) på slike pasienter utført i ryggbedøvelser (14).Men pasientsikkerheten er likevel imponerende og kan ikke bli bedre med alternative former for anestesi og analgesi(15).

    Harald Breivik
    Frank Brosstad

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media