Problemene i norsk helsevesen er mange. I mediene får man ofte inntrykk av at det største problemet er langeventelister, garantibrudd og manglende behandlingskapasitet. Det hevdes ofte at disse problemene kunne løses hvis manfikk økte ressurser eller hjelp fra utlandet. Men er det sikkert at de som står i ventelistekøene burde vært der, og atbehandlingen de venter på gir forventet resultat?
Problemene er store og viktige, men etter mitt skjønn er "krisen" i norsk helsevesen av mer fundamental karakter.Grunnen er følgende: Svært ofte kan vi ikke dokumentere resultater av den behandling vi gir. Sannsynligvis tarpasientene, og for den saks skyld politikerne, det for gitt at vi har en fortløpende kvalitetskontroll avpasientbehandlingen. Slik er det ikke!
I arbeidet med de regionale helseplaner, som har foregått de siste årene, viste det seg nesten umulig å skaffe tilveie data om behandlingsresultater, selv for de vanligste kirurgiske inngrep. Noen vil hevde at vi lever i eninternasjonal medisinsk verden hvor resultater er godt kjent. Men er det så enkelt? Selvfølgelig er informasjonsflytenenorm i våre dager, men dette kan likevel ikke erstatte dokumentasjon av egen virksomhet. Bare slik kan vi oppdageutilfredsstillende resultater eller uventet høy komplikasjonshyppighet. Etter mitt skjønn fokuseres det i dag for myepå volum (antall pasienter behandlet eller operert) og for lite på kvalitet. Dette er frustrerende for mangehelsearbeidere. For eksempel er det slik at de færreste pasienter som opereres i dag kontrolleres ved den opererendeavdeling, og som regel finnes ikke rutiner som sikrer at kort- og langtidsresultater registreres.
I Lønning II-utvalgets innstilling understrekes tre viktige kriterier i prioriteringssammenheng: tilstandensalvorlighet, tiltakets kostnadseffektivitet og tiltakets nytte (1). Problemet er imidlertid at det siste ofte vil væreen ukjent variabel. Vi har store oppgaver foran oss!
Prosedyrer
Som ledd i et kvalitetssikringsarbeid har Norsk gynekologisk forening laget prosedyrer og behandlingsanbefalingerfor sentrale områder i vårt fag (2). I dette nummer av Tidsskriftet har Larsen og medarbeidere etterprøvd innføringenav en slik prosedyre - nemlig antibiotikaprofylakse ved keisersnitt (3). Resultatene er nedslående. I 1992, da detforelå skriftlige prosedyrer ved forfatternes avdeling, var det bare 55% av dem som skulle hatt profylakse som fikkdet. Videre fikk hele 47% av disse et annet antibiotikum enn det prosedyren tilsa. Årsakene til dette kan være flere:Legene kan være uenig i at profylakse skal gis på de vedtatte indikasjoner, de husker ikke prosedyren når de opererer,de er ikke vant til at prosedyrer finnes, informasjonen innad i avdelingen er for dårlig, eller de kan være uenig ivalg av antibiotikum. Uansett er dette alvorlig. Man kan tenke seg følgende situasjon: En kvinne har gjennomgått etakutt keisersnitt, får alvorlig infeksjon og dør eller får alvorlig sekvele. Antibiotikaprofylakse er ikke gitt etterprosedyrene. Situasjonen vil være meget alvorlig for behandlende lege/avdelingsansvarlig, og erstatningsansvar måpåregnes.
Undersøkelsen til Larsen og medarbeidere setter søkelyset på andre viktige problemstillinger. Er kefalosporin detmest hensiktsmessige valg? Skal profylakse gis til alle keisersnittpasienter eller bare til visse grupper? Redusererprofylakse alvorlige komplikasjoner? Er det sikkert at behandlingsresultater fra andre deler av verden uten videre kanoverføres til Norge (4)? Det utføres ca. 7500 keisersnitt per år i Norge. En randomisert undersøkelse der noen av disseproblemstillinger ble testet ville være interessant.
Det er prisverdig at Larsen og medarbeidere evaluerer innføring av nye rutiner og publiserer resultatene, selv om deikke bare er hyggelige. Jeg frykter at svært mange avdelinger ville rapportere liknende resultater om de gjordetilsvarende arbeid. Så kan man spørre om det har noen hensikt å ha rutiner når de følges så dårlig som her?
Det er å håpe at kvalitetssikring ikke bare blir honnørord samlet i pene hefter som trekkes frem ved egnedeanledninger, men at kvalitetssikringsarbeid fører til konkrete tiltak - nemlig en kontinuerlig evaluering avbehandlingsresultater.
Pål Øian