Spørsmålet om screening for cancer dukker stadig opp i rike land, sterkere for hver runde med erkjennelse av athelsevesenets kamp mot kreftsykdom ikke er vunnet, og sterkere for hver gang nye screeningforsøk gir lovenderesultater. For tiden er screening for kolorektal cancer et hett tema. Men skal vi virkelig bruke ressurser påbefolkningsundersøkelser når vi ikke får unna helsekøene og korridorpasienter er en normaltilstand ved sykehusene?
Temaet er tidligere belyst av Harald Siem på denne plass i Tidsskriftet (1). Prinsipielt dreier screening seg omsiling av befolkningen med en grovmasket sil som skal holde igjen noen for nærmere undersøkelse. Nytten av screening erstadig gjenstand for diskusjon, enten det gjelder svakheter ved metoden (blod i feces, mammografi), organiseringen(villscreening med cervixcytologi og koloskopi), behandlingstilbudet etter screening (prostatacancer) eller selveprislappen - bare for å nevne noe. Det har vært diskutert hva screening gjør med dem som blir utsatt for den i form avengstelse og påvirkning av helsebevissthet og livsstil i gunstig eller ugunstig retning (2, 3).
Det er ikke unaturlig at spørmålet om screening for kolorektal cancer melder seg med full styrke nettopp i Norge. Vihar opplevd en fordobling av hyppigheten de siste 25 år, og vi har en sterkere økning av rectumcancer enn de andrenordiske land, mens vi er på linje med de andre når det gjelder coloncancer.
Kolorektal cancer er nå vår hyppigst forekommende kreftform med nær 3 000 nye tilfeller per år. Vi har en høyendoskopiaktivitet. Det har vært liten endring i en femårsoverlevelse på 50% siste 25 år. Prognosen er svært avhengigav hvor tidlig i forløpet diagnosen stilles, og dessverre utvikler svulsten seg ofte for langt før den gir symptomersom fører pasienten til lege. Har vi akseptable metoder for å oppdage kreften før den gir symptomer og redusere farenfor død?
Tre store undersøkelser av screening på blod i avføringen, på Fyn, i Nottingham og Minnesota, har vist redusertmortalitet av kolorektal cancer i screeninggruppene, men det er stor usikkerhet om hvor mye av gevinsten som egentligkan tilskrives selve screeningen (4).
Selv om tester med henblikk på okkult blod i feces har klare begrensninger, anbefaler nå United States PreventiveTask Force screening med årlig okkult fekal blodtest og/eller femårlig sigmoidoskopi for alle over 50 år mednormalrisiko for kolorektal cancer, fremfor å tape tid og vente på en bedre screeningmetode (4).
En drømmesituasjonfor forebygging?
De fleste tilfeller av kolorektal cancer utvikler seg fra adenomer (adenomatøse polypper). Dette er helt spesieltfor denne type kreft og gir i teorien en drømmesituasjon for forebygging ved å fjerne de adenomatøse polyppene. Det targjennomsnittlig 10-15 år for et lite adenom å utvikle seg eventuelt til cancer. Statistisk sett vil ca. 95% avadenomene ikke kunne utvikle seg til klinisk kreftsykdom. Polyppektomi kan altså grovt regnet betraktes som bortkastetog unødig angstskapende i 95% av tilfellene. Problemet er bare at vi ikke vet hvilke 5% av adenomene vi skal fjerne. Iløpet av en observasjonsperiode på tre år er det for øvrig vist at 2/3 av adenomene stopper å vokse eller går iregresjon (5). Men igjen vet vi ikke hvilke som forsvinner uten vår hjelp. Testing med henblikk på blod i feces erheller ikke noe egnet screeningverktøy for kolorektale polypper, og kalprotektintesten (6) trenger noe meravklaring.
En endoskopisk screeningundersøkelse for kolorektale polypper i Telemark (3), var ved starten i 1983 en liten,randomisert prospektiv undersøkelse av normalbefolkning med 400 personer i alderen 50-59 år i hver gruppe.Intervensjonsgruppen ble tilbudt sigmoidoskopi og etterfølgende koloskopi med polyppektomi ved funn av polypper. Etter13 års oppfølging utgjør materialet nå ca. 9500 pasientår. Det var 81% som møtte til undersøkelse i 1983, og ingen avdisse har utviklet kolorektal cancer siden, men én fikk påvist cancer ved den initiale screeningen. I gruppen på 19%som ikke benyttet seg av tilbudet, fikk én cancer. I kontrollgruppen har antall tilfeller av kolorektal cancer nåsteget til ti (3). Ca. 700 kolo-/sigmoidoskopier i initialfasen og fjerning av flere enn 200 polypper førte ikke tilnoen komplikasjoner. Større utenlandske materialer (til sammen over 100000 koloskopier) angir imidlertid faren forblødning eller perforasjon samlet til gjennomsnittlig 0,2% og 1,7% for henholdsvis diagnostisk og terapeutisk koloskopi(7). Erfaringer i Norge de senere år er nok mer i tråd med Østborg og medarbeideres som bare hadde to komplikasjoner på1000 prospektivt registrerte koloskopier, begge etter polyppektomi (8).
Både i Storbritannia og USA er det sterke krefter i gang for å bygge opp et endoskopisk screeningtilbud for tidligdiagnostikk av asymptomatisk kolorektal cancer og polyppektomi for forebygging av kreft (9, 10).
Selv om det begynner å bli svært overbevisende dokumentasjon på den kreftforebyggende nytten, vet vi fortsatt forlite om hva et slikt tilbud gjør med mennesker. Dersom et hyggelig budskap etter endoskopiscreening gir "følelse avimmunitet mot alvorlig sykdom" og en "hovmodig" livsførsel med koronardød etter noen år - ja, da har vi neppe gittvedkommende noe godt tilbud og må erkjenne et pedagogisk problem. Polyppektomi hjelper bare mot tarmkreft.
Villscreening et økende problem
Det foregår allerede mye villscreening, dvs. henvisning til koloskopi på svært tynt grunnlag. Vel 5% av ossforventes å få kolorektal cancer i løpet av livet. Det utføres anslagsvis én koloskopi per år per hver 155. nordmann,noe som er en høy koloskopiaktivitet. Den økende hyppigheten av kolorektal cancer, og omtrent uforandret mortalitet,kan gi mistanke om at selv om vi nok bruker riktig metode, bruker vi den på feil personer, ofte på dem som har minstbehov om man bare tenker kreftforebygging og tidligdiagnostikk av kreft.
En mer omfattende nasjonal eller regional screening bør iverksettes, men i kontrollerte former, dvs. som prosjektmed kontrollgrupper, slik at vi kan evaluere innsatsen i en videre sammenheng. Til slik screening bør man også knyttedelprosjekter for å perfeksjonere screeningtilbudet og begrense målgruppene. Selv om de aller fleste tilfeller avkolorektal cancer er sporadiske krefttilfeller, er inkludering av delprosjekter med genetiske markører av storinteresse også i screening av normalbefolkning (11).
Geir Hoff
Kåre Solheim