Helt siden spinalanestesi ble tatt i bruk av den tyske kirurgen Bier i 1898 har man vært klar over at hodepine kunneoppstå postoperativt (1). Hodepinen har ett karakteristisk særtrekk: Den er stillingsavhengig. Smertene er mest intensei oppreist stilling, og lindres i flatt leie. Denne spinalhodepinen (som mer korrekt burde kallesdurapunksjonshodepine) er velkjent så vel etter spinalanestesi som etter myelografi og diagnostisk spinalpunksjon.
Alternativ til spinalanestesi
Det at anestesiologer har alternativer til spinalanestesi, gjør at bruken ofte diskuteres. Ønsker man å unngågenerell anestesi, kan både perifere nerveblokader og epiduralanestesi være gode alternativer. Nyereinhalasjonsanestetika og intravenøs anestesi er godt egnet der generell anestesi er ønsket (2). Hvilke kvaliteter erdet da ved spinalanestesi som gjør denne til et aktuelt alternativ også i 1997?
Den første har spinalanestesien til felles med andre typer regionalanestesi. Pasienten kan i spinalanestesigjennomgå et kirurgisk inngrep uten (eller med minimal) mental påvirkning. Å være våken under operasjonen uten å kjennesmerte eller ubehag er et ønske hos mange pasienter. Regionalanestesi er teknisk enkel og krever ikke bruk av assistertventilasjon eller kunstig luftvei. Så snart den motoriske blokade er borte, kan de fleste pasienter utskrives tilsengepost eller hjem. Valg av lokalanestesimiddel avgjør som regel hvor lang tid dette tar. Vanligvis er ogsåregionalanestesi billigere enn intravenøs anestesi og inhalasjonsanestesi, spesielt gjelder dette forspinalanestesi.
Spinalanestesi har også fordeler sammenliknet med epiduralanestesi. Intratekalt er nervefibrene uten myelinskjede oger derfor lettere tilgjengelig for lokalanestetika. Mengden kan av den grunn reduseres betydelig i forhold tilekstradural injeksjon. Den sensoriske og motoriske blokade blir ofte mer komplett, og det tar kortere tid til fulleffekt av blokaden. Faren for lokalanestesiforgiftning er langt på vei eliminert sammenliknet med epiduralanestesifordi total mengde er så liten. Punksjonsteknisk er metoden i tillegg enklere, og det kan være lettere å tilegne segspinalanestesi enn epiduralanestesi.
Spinalhodepine
Alvorlige komplikasjoner etter spinalanestesi forekommer meget sjelden. Derfor er spinalhodepine blitt argumentetsom hyppigst anvendes mot fortsatt bruk av spinalanestesi, selv om også andre forbigående postoperative problemer kaninntre. Det vises i den sammenheng til melding fra Statens legemiddelkontroll vedrørende bruk av hyperbar lidokain vedspinalanestesi (3). Spinalhodepine oppstår fordi det blir et lavt trykk i spinalvæsken, noe som skyldes lekkasje avcerebrospinalvæske gjennom riften spinalnålen lager i dura (4). Et lavt spinalvæsketrykk gir drag på hjernehinnene, somtrolig er årsaken til hodepinen. Denne forverres i oppreist stilling.
I dette nummer av Tidsskriftet presenteres to etterundersøkelser av pasienter som fikk spinalanestesi veddagkirurgi. I undersøkelsen til Forsdahl oppgav ni pasienter (28%) at de hadde intens hodepine etter hjemkomsten (5).Andre opplysninger om hodepinen foreligger ikke, og det er ikke oppgitt hvilken spinalnål som ble brukt. Wisborg &Brattebø (6) fant i sin undersøkelse av 120 pasienter at bare én utviklet spinalhodepine etter hjemkomsten. I dennegruppen ble 27 gauge nål (0,4 mm ytterdiameter) rutinemessig brukt. At 93% av pasientene kunne tenke segspinalanestesi igjen tyder på at de er godt fornøyd med denne anestesiformen.
Det er mange faktorer som disponerer for utvikling av spinalhodepine (7). Det er imidlertid bare to forhold som harstor betydning når målet er å redusere denne vanligvis ufarlige, men plagsomme, følge av durapunksjon: nålensytterdiameter, og utforming av spissen. Brukes tynn nok nål, er det flere rapporter om frekvens av spinalhodepine påunder 1% (8). Jo tykkere nål, desto hyppigere forekomst av hodepine.
Riften nålen lager i dura har også betydning. Det er vist at nåler med konisk spiss (som en blyant) lager mindrerift i dura enn en skjærende nål (Quincke-nål) som vanligvis brukes ved durapunksjon (9). Slik kan lekkasje avcerebrospinalvæske reduseres og derved også risikoen for spinalhodepine.
Holdninger til spinalanestesi
I sin artikkel presenterer Wisborg & Brattebø (6) også oppfatninger i norske anestesiavdelinger til bruk avspinalanestesi ved dagkirurgi. Miljøet er delt, ved at 46% av anestesiavdelingene regelmessig bruker spinalanestesi ien slik sammenheng. Mange avdelinger har nedre aldersgrenser for spinalanestesi, og de fleste bruker tynne nåler somrutine. Det virker som om de fleste praktiserer en teknikk ved spinalanestesi som er i tråd med dagensanbefalinger.
Ved mange avdelinger er man imidlertid fortsatt konservative ved å bruke nedre aldersgrenser det finnes fåholdepunkter for å anvende. Det finnes heller ikke god dokumentasjon på at pasienter etter durapunksjon er mer utsattfor hodepine om de sendes hjem samme dag (10). Det finnes imidlertid gode studier som viser at tid til mobiliseringetter durapunksjon ikke har betydning for frekvens av spinalhodepine (11). Det hjelper altså ikke å la pasientene liggeetter at den motoriske blokade er over.
Anbefalinger
Der det kirurgiske inngrep tillater bruk av spinalanestesi, er dette et godt alternativ også ved dagkirurgi. Enforutsetning for bruk av spinalanestesi til pasienter under 50 år er bruk av tynne nåler (27 gauge nål eller tynnere).Brukes tykkere nåler, bør nål med ikke-skjærende spiss (såkalt blyantspissnål) brukes. Spinalhodepine vil til tross fordisse forholdsregler likevel kunne oppstå. Av den grunn bør pasientene opplyses om dette i forbindelse med informasjonom inngrep og anestesi. Hvis hodepinen ikke gir seg raskt, eller er så kraftig at pasienten må være til sengs, børpasienten oppfordres til å ta kontakt med sykehuset. På denne måten vil avdelingen få et bedre inntrykk av den reelleforekomsten av hodepine etter spinalanestesi. Avdelinger med ansvar for poliklinisk spinalanestesi må raskt kunne tainn og behandle pasienter med mistanke om spinalhodepine.
Hans Flaatten