Palliativ medisin

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Kaasa S. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 641-2 Pasienter med alvorlig/dødelig sykdom har mange symptomer. Hoskreftpasienter har man i gjentatte studier kunnet påvise at når pasientene har kort tid igjen å leve, har degjennomsnittlig 5-10 forskjellige symptomer/plager (1). Mange av disse symptomene er det mulig å gjøre noe med dersomman har gode kunnskaper og ferdigheter om diagnostikk og behandling. For å oppnå tilfredsstillende behandlingsresultatmå denne gruppen prioriteres på lik linje med dem som får kurativ behandling. Denne gruppen er prioritert påførsteplass sammen med livstruende akutte sykdommer og vanskelige kroniske sykdommer i en svensk offentlig utredningfra 1993 - Vårdens svåra val (2).

    I en studie fra USA har man vist at pasienter med metastaserende kreftsykdom ofte ikke er godt nok smertelindret(3). Det er mye som tyder på at forholdene ikke er særlig bedre i Sverige eller i Norge. I hvert fall føler mange legerog sykepleiere en utilstrekkelighet i arbeidet med smertepasienter (4, 5).

    Den medisinske utdanningen har inntil i dag mer eller mindre ensidig vært konsentrert om helbredelse. Dessverre erhelbredelse ofte ikke mulig. Helbredelsesmulighetene for kreftpasienter med spredning som har en av de fire hyppigstekreftformene, brystkreft, gastrointestinalkreft, prostatakreft og lungekreft, er nærmest uendret. Fremskrittene man harsett innen kurativ kreftbehandling, har i hovedsak kommet på grunn av bedret kirurgi og/eller redusert postoperativmortalitet samt, de siste årene, ved tidligdiagnostikk. I tillegg har cellegift- og strålebehandling bedretkurasjonsmulighetene for noen kreftgrupper. Strålebehandling er til stor hjelp i den palliative behandling, blant annetfor å lindre smerter på grunn av skjelettmetastaser.

    Døden - fra et mellommenneskelig til et profesjonelt anliggende

    Frem til begynnelsen av dette århundret ble døden i liten eller ingen grad påvirket av legen. Dette er godtillustrert gjennom malerier om døden fra det 15. og 16. århundret. I bilder med guddommelige skjønnheter som omkranserden døende, er det knapt plass til noen lege eller annet helsepersonell. Det var det heller ikke da Edvard Munch maltedødsfall i familien med de sørgende til stede. Døden skjedde hjemme, ikke i et travelt sykehus på en to- ellerfiremannsstue.

    Med de medisinske fremskrittene fra begynnelsen av dette århundret endret også helsevesenets forhold til døden seg.Plutselig kunne man helbrede pasienter med alvorlige infeksjonssykdommer, slik som pneumoni og tuberkulose. Dissefremskrittene medførte at legestanden stilte nye krav til seg selv, og samfunnet fikk enorme forventninger til hvalegene kunne utføre. Døden og dødsprosessen kunne påvirkes. Legene kunne holde døden unna og ble pasientensmedsammensvorne i kampen mot det uønskede, men allikevel uunngåelige. I denne perioden ble legen, fra å være fraværendei dødsprosessen, forandret til personen som kunne redde den syke (fra døden). Perioden kulminerte med den teknologiskeutviklingen i sykehus, med nye, betydelige behandlingsfremskritt for en del sykdommer. Det ble "en umulighet" å dø utenat de fysiologiske prosesser ble overvåket helt til det siste.

    Hospicebevegelsen ble en motreaksjon til dette. Teknifiseringen og institusjonaliseringen av døden og denmangelfulle smertelindring ble kritisert. Gjennom denne utviklingen var døden blitt et ikke-anliggende for familien.Hospicene og den palliative medisin har vist at dette var et fullstendig feilgrep. Døden hører til familien og ikke tilhelsevesenet.

    Palliativ medisin

    Verdens helseorganisasjon har definert palliativ medisin på følgende måte: "En optimal lindring av pasientensfysiske smerter og andre plagsomme symptomer samt tiltak rettet mot psykiske, sosial og åndelige/eksistensielleproblemer."

    I løpet av de siste 10-20 år er det utviklet en rekke hospicer, spesielt i England. En videreutvikling har skjeddbåde i England, Canada, USA og flere europeiske land ved å etablere enheter i palliativ medisin på universitetssykehus.I Norge finnes rådgivningsgrupper ved mange sykehus og i primærhelsetjenesten. Til dette arbeidet har det ofte værtvanskelig å rekruttere leger. Sykepleiere og annet helsepersonell har vært de toneangivende. Til tross for dette harman klart å sette behandling og pleie for alvorlig syke på dagsordenen, men en videre utvikling er helt avhengig avlegenes deltakelse, uavhengig av spesialitet. Smerteteam med utgangspunkt i de anestesiologiske miljøer finnes også vedmange sykehus i dag. Behovet for denne delen av medisinen vil bli enda større de neste 20-30 årene, ved at det blir enøkende andel eldre i befolkningen, og derved en sterk økning i kreftinsidens (6) og mortalitet (7).

    Helsevesenet og samfunnet må se på døden som en naturlig konsekvens av livet. For å få endret holdning på detteområdet må "udødelighetsmålet" innen helsevesenet endres. Forventningene til helsevesenet er gjennom de siste 20 åreneblitt skrudd opp i en nærmest eksponensiell takt. En del av disse forventningene er realistiske, mens andre er helturealistiske. Dette gjelder spesielt "ny" kurativ og livsforlengende kreftbehandling. Vi må i større grad være villigetil å si høyt hva vi ikke kan, helbredelse eller livsforlengelse er ofte ikke et realistisk mål.

    Kunnskap og ferdigheter blant leger må bedres når det gjelder symptomlindring hos de alvorligst syke. Det må være enmenneskerett å få optimal analgetisk behandling, inklusiv palliativ strålebehandling. Den nyuteksaminerte lege må itillegg til å ha ferdigheter og kunnskaper om symptomlindring også ha evnen til å trøste og støtte pasienten i livetssluttfase.

    Det er derfor nødvendig at denne delen av medisinen kommer inn som en viktig del av medisinstudiet. CanadianAssociation for Palliative Care var tidlig ute og foreslo et pensum for medisinstudenter (8). En plan for undervisningi palliativ medisin gjennom hele studiet er nå under utvikling ved Regionsykehuset i Trondheim. American Board ofInternal Medicine har sett nødvendigheten av et eget etterutdanningsprogram for leger som behandler dennepasientgruppen (9). Liknende programmer bør også utvikles i Norge.

    Trygderettigheter i menneskets siste levemåneder bør få samme prioritet som ved livets begynnelse. Ved fødsel ytesdet økonomisk kompensasjon til foreldrepermisjon tilsvarende ett år. For å ta seg av nærmeste familie ved dødsfall kanman bli sykmeldt i totalt 20 dager som nærmeste pårørende. Når det gjelder alvorlig syke barn, er rettigheteneannerledes, mor eller far kan få sykepenger i inntil tre år. Trygdeordningen må snarest endres, slik at de som skal taseg av de gamle, får samme rettigheter som de som skal ta seg av nyfødte barn eller barn som er syke.

    I NOU-1984 Pleie og omsorg for alvorlig syke og døende mennesker anbefalte man å etablere enheter innen lindrendebehandling ved alle regionsykehus. Dette ønsket er like gyldig i dag som for 12 år siden. En slik enhet er alleredeetablert ved Regionsykehuset i Trondheim. Det bør snarest tas initiativ for å få etablert tilsvarende enheter ved alleregionsykehus i Norge. Dette er i tråd med anbefalingene i utredningen Prioriteringer innen palliativ kreftbehandling(10).

    Stein Kaasa

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media