Samfunnets sårbarhet når mange mennesker får sine næringsmidler fra samme kilde
Vårt samfunn er på mange områder preget av sentralisering, også våre fødemidler. Når det gjelder vann, kan vikanskje heller snakke om en desentralisert sentralisering i og med at vi får færre, men større vannverk. Vanligvishilses en slik utvikling på vannsiden velkommen: Det gir bedre muligheter for å sikre så vel tilsigsområde, vannkildeog andre deler av vannforsyningssystemet. På næringsmiddelsiden for øvrig har vi de siste ti årene opplevd en betydeligendring i distribusjonsformene, ikke minst pga. fremveksten av de store dagligvarekjedene og deres tilførselssystemer.Mange vil også se på utviklingen her som positiv: Det sikrer tilgang av mat med godkjent kvalitet og betryggendehygiene.
Dobbeltsikring nødvendig
Allikevel går ting galt fra tid til annen, og folk kan bli syke og til og med dø. Dagens epidemier avnæringsmiddelbårne sykdommer har fått en sterkere komponent av utbrudd enn tidligere, gjerne på den måten atmange mennesker blir syke omtrent samtidig. Vi skal selvsagt ikke glemme de epidemier som mer sprer seg på dentradisjonelle måten, dvs. fra person til person over et lengre tidsrom. Her vil det oftere være den personlige hygienedet skorter på, jf. utbruddet av hepatitt A assosiert med stoffmisbruk (1).
I dette nummer av Tidsskriftet blir vi minnet om hvor sårbart samfunnet vårt er, dels som en følge avsentraliseringstendenser innenfor vann- og matforsyning, men også som uttrykk for forskyvning i økobalansen. Når itillegg den personlige hygiene er mangelfull, er det ikke tilstrekkelige barrierer igjen for å hindre overføring avsykdom.
Kravet om dobbeltsikring og enda større grader av sikkerhet, gjør at folk ikke automatisk blir syke om det skjer énfeil ved vannverket eller ved produksjon eller frembud av mat. Men skjer det to eller flere feil samtidig, øker farenbetraktelig, og det er da vi opplever utbrudd som det vi har sett flere av i de siste årene. Jeg tenker tilbake på denekstremt kalde jule- og nyttårshelgen 1979-80 da vi opplevde over 200 syke pga. basillær dysenteri i Gran på Hadeland.Hva skyldtes dette? For det første at det var ekstremt kaldt, hvilket medførte omskiftning av vannmassene (konveksjon)i Randsfjorden: Sterkt avkjølt overflatevann ble ført ned til større dyp. I overflaten rant en kloakkforurenset bekksom den alltid hadde gjort. Fra dypet hentet befolkningen sitt drikkevann, hvilket de alltid hadde gjort. Så var detjul og nyttårsfeiring, og "noen" glemte å se etter kloreringsanlegget. Pumpen gikk, men kannen var tom for klor!Sannsynligvis var ingen blitt syke om bare én av disse hendelsene hadde inntruffet. Men så skjedde altså begge tingenesamtidig.
I de to epidemiene som er beskrevet fra Nord-Trøndelag i dette nummer av Tidsskriftet (2) og som skyldtesCampylobacter jejuni, kan det være vanskelig å påpeke at det var noe som gikk galt annet enn at to private vannverktilsynelatende lenge hadde levert ubehandlet drikkevann til abonnentene. Det "nye" i saken var kortnebbgjess som ogsåangivelig alltid hadde vært der, men som pga. menneskelig inngripen var blitt fordrevet til nettopp de toavsidesliggende vannkildene. 6000-7000 gjess antas å kunne ha lagt igjen 600-700 kg ekskrementer i disse vannkildeneover natten. Hvordan ville vi ha reagert om like mange kilo menneskelige fekalia var blitt deponert på samme måten?
Drikkevannsepidemien i Klæbu (3) som skyldtes Norwalk-virus, kjennetegnes også ved at det var minst to ting som gikkgalt. Det var noe som gjorde at man måtte ta i bruk reservevannforsyningen og det var svikt i detteforsyningssystemets kloreringsanlegg. I Søgne (4) ser et utbrudd av Norwalk-virus ut til å kunne forklares ved i hvertfall disse to faktorene: En ansatt i en næringsmiddelbedrift var på jobb til tross for gastroenterittsymptomerog det var manglende muligheter for god håndhygiene etter toalettbesøk i den samme bedriften.
I sin artikkel i dette nummer av Tidsskriftet oppsummerer Georg Kapperud (5) hva kommunehelsetjenesten og andre børgjøre for å oppklare et utbrudd av næringsmiddelbåren sykdom.
Gamle sannheter gjelder fortsatt
Hovedprinsippene er de samme som pionerene fra forrige århundre lærte oss. Max von Pettenkofer i München (6) kom medviktige bidrag slik at epidemiologien fikk et vitenskapelig grunnlag. Hans utgangspunkt var de store koleraepidemienesom raste i Tyskland, parallelt med tilsvarende epidemier i de fleste andre europeiske land. von Pettenkofer stilte i1854 slike spørsmål i forbindelse med sine undersøkeler i marken: Hvor blir folk syke? Hvem blirsyke? Hva kjennetegner ellers de som blir syke. Og dette var omtrent 30 år før Robert Koch oppdagetkoleravibrionen. von Pettenkofer besvarte for øvrig alle sine spørsmål med eksakte angivelser og objektiveobservasjoner. Omtrent samtidig var John Snow virksom i London (6). Under koleraepidemien der i 1848 stilte han segtvilende til miasmelæren og at den kunne brukes til å forklare utbruddet. Nei, det måtte heller dreie seg om "noe" sommange mennesker svelget samtidig. Drikkevannet kom snart i søkelyset, og da koleraen på ny blusset opp i 1854, var detat han gjorde sitt banebrytende arbeid i bydelen Soho, noe som førte mistanken hen mot drikkevannsbrønnene. Han tegnetinn alle tilfellene på et kart og fikk således god oversikt over tilstand, person, tid og sted. Detteer som kjent grunnelementene i alt epidemiologisk arbeid. Og det var problemer og iakttakelser som dette som lå tilgrunn for vår egen Sundhedslov av 1860.
Dagens kommunale rammebetingelser
Hvordan er kommunenes forutsetninger for å oppklare slike utbrudd i dag? Ubetinget gode, i hvert fall når detgjelder lovsiden. Det er svært tilfredsstillende å kunne slå fast at så vel kommunehelsetjenesteloven (7) somsmittvernloven (8) er utmerkede verktøy når man befinner seg i en utbruddssituasjon og ellers også.Kommunehelsetjenestelovens §1-4, 2. ledd f.eks. sier at "Kommunens helsetjeneste skal til enhver tid ha oversikt overhelsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende ogforebyggende tiltak i kommunen." Når det gjelder muligheten for å iverksette tiltak, er neste ledd i loven (§1-4, 3.ledd) også meget nyttig og viktig: "Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andreoffentlige organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid." Og for mindre enn to år siden fikk vi nyedrikkevannsforskrifter som ganske sikkert vil føre til en bedre, mer effektiv og sykdomsforebyggendedrikkevannsforvaltning (9). Denne forskriften bidrar også til å konkretisere innholdet i den internkontrollplikt vi harog som er hjemlet i lov om statlig tilsyn.
Nødvendig med kvalitetssikringssystem
En ting er å ha et internkontrollsystem for kurative helsetjenester. Da dreier det seg om kontroll av vår "egentjeneste". Vanskeligere kan det være å bestemme hvordan kommunenes arbeid med grupperettet forebyggende oghelsefremmende arbeid skal kvalitetssikres. Ekstra vanskelig kan det synes å være der legene, som i vannverkssaker,ikke er virksomhetsansvarlige selv. Vår oppgave som helsemyndighet blir å sørge for å ha en struktur og en prosess ikommunehelsetjenesten som gjør at vi er i stand til å gå en virksomhetsansvarlig (f.eks. vannverket) etter i sømmene.Et annet ord på dette er revisjon. Jeg tror at helsefremmende og forebyggende arbeid i kommunehelsetjenesten iøkende grad vil måtte basere seg på revisjonstankegangen, dvs. å se til at en vannverkseier, en barnehageeier,en innehaver av næringsmiddelbedrift etc. har etablert sitt internkontrollsystem og at vedkommende førerkontroll med egen virksomhet. Har helsetjenesten i norske kommuner tilstrekkelig innsikt, kapasitet og struktur til åivareta denne revisoroppgaven? Med den tiltakende tendens til å plassere kommunelegen i stab hos rådmann ellerhelse- og sosialsjef, er utgangspunktet for slik myndighetsutøvelse som revisor ikke det beste. Kanskje har rådmanneninteresse av at kommunelegen ikke spiller revisorrollen vis-à-vis vannverket altfor tydelig fordi det også er rådmannensom "eier" vannverket? Spørsmål som dette har nylig vært drøftet i Norge (10).
Til slutt skal det minnes om at smittevernloven gir kommunelegen en selvstendig rett og plikt til å ivareta defleste av kommunens oppgaver innen smittevernet. Dette betyr at slikt arbeid som er omtalt i dette nummer avTidsskriftet, i fremtiden skal ivaretas uansett hvordan kommunen velger å organisere seg og sine ressurser. Det månødvendigvis også innebære at kommunen sørger for at kommunelegen har den nødvendige faglige kompetanse.
Anders Smith