Behandling av stein i urinveiene tilhører medisinens historie. Operasjon for blærestein har vært utført i flerehundre år. Når man vet de forhold inngrepene ble utført under og har sett på museer de instrumenter som ble benyttet itidligere tider, innser man at komplikasjonsraten måtte være formidabel. Det har skjedd en enorm utvikling når detgjelder behandling av urolithiasis, spesielt de siste 15 år. Som urolog kan man med stolthet fastslå at moderne urologier et medisinsk fagområde som har tatt moderne høyteknologi i bruk på en måte som savner sidestykke, og dette gjelderikke minst moderne nyresteinsbehandling.
I dette nummer av Tidsskriftet er flere artikler viet nyrestein. Nyrestein er en svært alminnelig lidelse som rammer3-4% av kvinner og 6-8% av menn. Nærmere 1500 pasienter behandles årlig i Norge. I tillegg kommer pasienter med spontansteinavgang. Steinsykdom rammer alle aldersgrupper. Tidligere tiders kirurgi innebar sykmeldingsperioder på ca. seksuker. Operasjonene kunne også føre til komplikasjoner, og undertiden var det nødvendig å gjøre nefrektomi for å fåpasienten stein- og infeksjonsfri. Den langt skånsommere behandling man har til disposisjon i dag, har derfor ikke baregagnet pasienten, men også vært gunstig samfunnsøkonomisk.
Grundig utredning
Even Lærum gir en oversikt over de forskjellige steintyper og steinsykdommenes patogenese (1). I en annen artikkelomtaler han profylaktiske forholdsregler for pasienter med aktiv steinsykdom (2). Hos pasienter med gjentatte steinerer en nøyere utredning nødvendig, slik at sykdommen kan klassifiseres eksakt. Dette er en forutsetning for å kunne gikorrekt profylakse. Personlig har jeg en sterk følelse av at dette er et forsømt felt i Norge. Den moderne behandlinger blitt så enkel at det faller lettere å behandle pasienten gjentatte ganger i stedet for å utrede ham grundig medhenblikk på steinårsak. Etter min mening burde det ved noen, eventuelt alle regionsykehus være en metabolsk enhet somhadde kapasitet og ressurser til slik utredning. I Linköping har man etablert et slikt fagmiljø av internasjonalstandard, og vi burde tilstrebe å få noe tilsvarende i Norge. Primærlegene bør kjenne til de vanligste steintyper, ogvite hvilke medikamenter som er aktuelle. Rikelig drikke med stor diurese hele døgnet gjennom slik at urinen aldri ermørk eller konsentrert, er sannsynligvis den mest effektive profylakse uansett steintype.
Behandlingsmetoder og -prinsipper
Steinar J. Karlsen gir en oversikt over ekstrakorporal steinknusing (ESWL) (3). Dette er i dag etablert behandlingved våre regionsykehus. Han presiserer at behandlingsindikasjon, valg av behandlingsmetode og oppfølging av pasientenbør gjøres av urolog. Og sannsynligvis skjer nesten all behandling etter disse retningslinjer i Norge slik det ogsåfremgår av en annen artikkel av Karlsen i dette nummer av Tidsskriftet (4). Valg av metode for steinbehandling avhengerav antall steiner, deres størrelse og lokalisasjon. Hovedindikasjonen for steinknuserbehandling er stein lokalisert inyre og med diameter under 2,5 cm. Hos pasienter med flere steiner vil man ofte ikke ha til hensikt å gjørepasienten steinfri etter en enkel behandling, og man knuser den eller de steiner man mener er mest aktuelle først, ogtar pasienten tilbake for rebehandling. Hos pasienter med stor steinmasse kan det være aktuelt primært å gjøre perkutannefrolitotripsi. Karlsens artikkel viser at det er mange faktorer å ta hensyn til når man skal velge behandling. Ogsånår det gjelder steinknuserbehandling gjelder den regel at resultatet blir bedre jo større personlig erfaring man har.Behandlingen kan i stor utstrekning også skje som dagbehandling uten innleggelse og er derfor svært kostnadseffektiv.Organiseringen av behandlingen med en maskin i hver helseregion, er hensiktsmessig. Imidlertid bør det tilføyes atflere sykehus i Sør-Norge har inngått avtale med en mobil dansk ESWL-maskin. Min prinsipielle oppfatning er at i dengrad man ønsker ambulerende ESWL- behandling, burde dette skje i offentlig regi. Med det helsesystem vi har i landetvårt, burde en slik maskin heller være drevet fra et regionsykehus. Det er fortsatt usikkerhet når det gjeldereventuelle skader av denne behandlingen. Data kan tyde på at frie radikaler kan være medvirkende. Det er derfor muligat visse medikamenter kan beskytte nyren, men foreløpig finnes ingen sikre kliniske data. Infeksjoner inntreffer megetsjelden etter steinknuserbehandling, og antibiotikaprofylakse er ikke nødvendig. Derimot er slik profylakse indiserthos pasienter med infeksjonsstein og hos pasienter som har innlagt stent og som har hatt urinveisinfeksjon.
Ekstrakorporal steinknusing er aktuell behandling for ca. 85% av nyresteinene. Ved større steiner og spesieltkorallstein, gir ESWL monoterapi dårlige resultater. I Norge har man lenge behandlet slike pasienter med invasivemetoder i form av perkutan nefrolitotripsi eventuelt kombinert med steinknuserbehandling. Einar Hem gjør detaljert redefor de invasive metoder, perkutan nefrolitotripsi og ureterorenoskopi (5). Moderne steinbehandling forutsetter tilgangtil og ekspertise i alle behandlingsmodaliteter, nemlig ekstrakorporal steinknusing, perkutan nefrolitotripsi ogureterorenoskopi. Mange pasienter trenger kombinasjonsbehandling: Under tiden kan perkutan nefrolitotripsi kombineresmed steinknusing, andre ganger kombineres steinknusing med ureterorenoskopi, mens det også kan hende at pasienten ersteinfri først etter at han er blitt behandlet med alle tre metoder. Stor steinmasse representerer altså et problem sombest løses med invasiv teknikk. Stein i nedre calyx er et annet problem, fordi det er svært vanskelig å få pasientermed slike plager steinfrie. Det beste valg ville ofte være å gjøre enten perkutan nefrolitotripsi, eller suppleresteinknuserbehandling med ureterorenoskopi med fleksible instrumenter for å fjerne alle steinfragmenter fra nedrecalyx. Dette ville gi de absolutt beste langtidsresultater. Steinfragmenter som ikke kvitteres, vil nemlig disponerefor residivstein. I Norge har vi ikke fått til dette behandlingsopplegget. Vi har ikke fått muligheter til å kjøpefleksible instrumenter og egnet behandlingsutstyr. Som fagmann føles det uriktig at man har problemer med å få akseptfor en målsetting som ville gjøre pasientene steinfrie.
Når det gjelder ureterstein har man også en rekke alternativer. Ved høye uretersteiner vil ekstrakorporalsteinknusing gi tilfredsstillende resultater, men det er viktig å være klar over at det kan ta 4-5 uker førsteinpartiklene er kvittert. Ved distal ureterstein anbefaler vi ureterorenoskopi som vi føler gjør pasientenesteinfrie langt raskere enn steinknuserbehandling. Ved ureterorenoskopi vil man kunne fjerne hele steiner i spesiellesteinfangere. Men det er oftere aktuelt å knuse steinen og fjerne den i biter. Til slik knusing har man forskjelligeprinsipper. Elektrohydraulisk knusing kan medføre vevsskader. Ultralydsonder har vært mest brukt i Norge. Det finnesogså et prinsipp som gir vibrerende kinetisk energi ved direkte kontakt med steinen, men dette utstyret kan bare brukesi stive instrumenter. Det er ingen tvil om at den mest moderne og mest skånsomme behandling for mange uretersteinerville være laserlitotripsi. Moderne lasersonder er meget tynne og egner seg utmerket for fleksible instrumenter ogtynne stive skop som er langt vennligere enn det som brukes i dag. Til tross for vår store nasjonale ressurser er detbare Regionsykehuset i Tromsø som har kunnet kjøpe et laserapparat til steinbehandling. Vi kan forbedre behandlingenfor uretersteinspasienter vesentlig om iallfall de sykehus som har ESWL- maskin, også hadde fleksible instrumenter oglaserapparat.
Ut fra vårt befolkningstall og vår sykehusstruktur er det mest hensiktsmessig at perkutan nefrolitotripsisentraliseres til sentre. Sannsynligvis bør denne type behandling bare utføres ved de sykehus som har ESWL-maskin.Ureterstein er en svært vanlig tilstand, og ureterorenoskopi, i hvert fall for distal ureterstein, bør kunne utføresved alle sykehus med urolog.
Konklusjon
Det bør være en steinenhet/steinklinikk ved hvert regionsykehus som driver steinbehandling. En slik enhet bør beståav en metabolsk enhet for utredning av steinårsak, samtlige behandlingsmodaliteter bør være tilgjengelige og beherskes.Det bør være en nasjonal oppgave at enhetene har det beste utstyr, selv om det skulle koste en million kroner eller to.Befolkningen fortjener å bli behandlet med gode, moderne og skånsomme metoder.
Kjell J. Tveter