Operasjon på mitralklaffer

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Hjerteklaffelidelser kan behandles kirurgisk enten med implantasjon av kunstig ventil (mekanisk eller biologisk)eller ved hjelp av klaffeplastikk med bibehold av pasientens egne hjerteklaffer. Innsetting av mekanisk mitralventilgjør at pasienten må ha livslang antikoagulasjonsbehandling med warfarin (Marevan). Tromboemboli ogblødningskomplikasjoner som følge av behandlingen er fortsatt et problem som rammer ca. 4-5% av pasientene årlig (1).Biologiske ventiler har kortere holdbarhet enn mekaniske, men fordelen er at antikoagulasjon kan unngås dersompasienten har sinusrytme. Hos begge ventiltyper kan ventilløsning, paravalvulær lekkasje og proteseendokardittforekomme, med en samlet insidens på 2-4% per pasientår (2).

    Alternativet til innsetting av ventil er klaffeplastikk. Denne behandling har de fleste steder i verden fått økendeanvendelse i løpet av de siste 10-20 år. Metoden har imidlertid fått beskjeden utbredelse i Norge, og det er derforhøyst betimelig at Kjell Saatvedt og medarbeidere (3) i dette nummer av Tidsskriftet publiserer sitt plastikkmaterialeog setter søkelyset på denne behandlingsformen. Materialet omfatter 46 pasienter operert i perioden 1983-95. Ni avpasientene hadde fått utført kommissurotomi som eneste prosedyre og skal derfor ikke regnes med blantmitralklaffeplastikkene som gjøres ved insuffisiens alene eller ved kombinert insuffisiens og stenose (4). Hos deresterende 37 pasienter ble en rekke forskjellige, vel aksepterte teknikker benyttet. 15 av pasientene fikk i tilleggtil plastikken utført koronaroperasjon og 12 fikk utført aortaventilimplantasjon. Dette øker både aortaavklemmingstidenog den samlede tid tilkoblet hjerte-lunge-maskin.

    En tidlig mortalitet på tre pasienter (6,5%) er på denne bakgrunn ikke bemerkelsesverdig høy. Typisk nok hadde alledisse tre pasientene fått utført koronaroperasjon, én av dem dessuten innsetting av aortaventil i tillegg.

    Plastikker uten tilleggsoperasjon har, særlig ved degenerativ klaffesykdom, lav letalitet, f.eks. 1,3% (5), 2,7% (4)og 3,4% (6). Ved iskemisk etiologi er mortaliteten høyere, men vanligvis lavere enn ved innsetting av mitralventil (7).Etter implantasjon av mitralventil angis tidlig letalitet fra 2,8% (8) og 4,1% (2) opptil 7,7% (8) og 13% (9) vedkombinert koronaroperasjon. Risikofaktorer for tidlig død er alvorlig hjertesvikt (NYHA-klasse IV), nedsatt venstreventrikkel-funksjon (ejeksjonsfraksjon under 50%) og iskemisk etiologi (9). De fleste er enig om at letaliteten bedresved at det subvalvulære apparat i størst mulig utstrekning bevares (8, 10, 11). Derved opprettholdes kontinuitetenmellom venstre ventrikkels muskulatur og mitralannulus, noe som er nødvendig for å bevare venstre ventrikkels geometriog kontraktilitet. Ved plastikk er denne kontinuiteten ivaretatt.

    I det foreliggende materialet døde ni pasienter (21%) i løpet av oppfølgingsperioden (gjennomsnittlig fire år). Femav disse ni pasientene hadde i tillegg enten fått utført koronaroperasjon eller innsetting av aortaventil. Andre oppgirnoe bedre overlevelse, f.eks. 14,4% letalitet etter sju år, hvorav halvparten hadde nedsatt venstre ventrikkel-funksjonpreoperativt (4). David og medarbeidere (10) fant etter ti år 86% overlevelse etter plastikk, 80% etter innsetting avmitralventil når chordae tendineae var bevart, mot 63% når det subvalvulære apparat var fjernet. Risikofaktorer for sendød er høy alder og fjerning av hele klaffeapparatet (10), samt nedsatt ejeksjonfraksjon under 50% (11).

    Reoperasjon etter klaffeplastikk angis av de fleste til 1-2% per pasientår og kan bero på at sykdomsprosessen iklaffeapparatet fortsetter (sent residiv), eller at dårlig suturhold eller tekniske feil gir (oftest tidlig) residiv.Risikofaktorer for reoperasjon er: ikke benyttet annulær ringprotese (stabiliserer plastikken), plastikk av fremreklaff, iskemisk etiologi (5). Etter innsetting av mitralventil angis insidens av årlig reoperasjon til 1,25% perpasientår (2).

    Eget materiale

    Ved Ullevål sykehus har vi siden 1991 operert 53 pasienter med plastikker på insuffisiente mitralklaffer: reseksjonav bakre og fremre seil, chordaforkortning, reimplantasjon av papillemuskel, annuloplastikk med ring eller somKay-plastikk. En nøye preoperativ utredning er viktig, og vi legger vekt på en grundig analyse av klaffeapparatetperioperativt.

    I den første treårsperioden utførte vi 31 plastikker og satte inn 50 mitralventiler (12). Siden januar 1995 er 20pasienter behandlet med plastikk og 11 har fått innsatt ventil, slik at vi nå benytter plastikk hos 2/3 av våremitralpasienter. Ved implantasjon av mitralventil tar vi sikte på å bevare det subvalvulære klaffeapparat i størstmulig utstrekning. Rene mitralstenoser uten kalk behandles hos oss for tiden med perkutan ballongblokking vedrøntgenavdelingen. Vi vil fortsette å gjøre klaffeplastikk hos alle pasienter som finnes velegnet for dette. Vi menerdette gir et bedre og mer differensiert behandlingstilbud enn automatisk innsetting av ventil. Særlig gamle pasienterog pasienter med iskemisk mitralinsuffisiens tåler bedre å bli operert med plastikk enn ventil.Antikoagulasjonsbehandling kan unngås hos de fleste, ikke minst har dette betydning for gamle pasienter og pasienterfra den tredje verden. Jeg slutter med til de prosedyrer og konklusjoner som Saatvedt og medarbeidere presenterer idette nummer av Tidsskiftet (3).

    Nils Bjørn Fjeld

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media