Kardioreparasjon - eller kardioproteksjon

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Akutt infarkt fører til en forbigående reduksjon av venstre ventrikkels funksjon som kompenseres vedmyokardhypertrofi utenfor, og fibrose inne i infarktet. Dette fører i de fleste tilfeller til fullstendig gjenvinningav funksjonen. Ikke sjelden medfører større transmurale infarkter at infarktet ekspanderer, dvs. det kommer enfortynning og en forlengelse av infarktsegmentet. Både hypertrofi og infarktekspansjon medfører økt risiko for senerekardiovaskulære komplikasjoner som angina pectoris, hjerteinfarkt, hjertesvikt og plutselig død (1-3). Mer enn 60% avpasientene som dør av infarktkomplikasjoner, har tegn på infarktekspansjon eller venstre ventrikkel-dilatasjon (4).

    Remodellering

    Kombinasjonen av hypertrofi og infarktekspansjon kalles remodellering, som omfatter både hypertrofi av myocyttene oghyperplasi av bindevevet, så vel som infiltrering av monocytter, lymfocytter og kardiomyocyttnekrose (5).Lymfocyttadhesivitet er dessuten signifikant økt hos pasienter som utvikler infarktekspansjon som uttrykk for eninflammatorisk prosess (6). Remodellering medfører derfor forandring av den normale struktur i hjertet. I"idrettshjerter" skjer det også en hypertrofi av myocyttene, men strukturen forblir normal.

    Remodellering fører til at hjertets form og volum forandres fra å være kjegleformet til å bli dilatert ogkuleformet. Dette fører til dårligere tømming under systolen (systolisk dysfunksjon). Hypertrofien og bindevevsfibrosenfører til økt stivhet i venstre ventrikkel, og bremser fyllingen fra atriene (diastolisk dysfunksjon).

    Remodellering utvikler seg i løpet av dager og uker etter gjennomgått infarkt og er oftest relatert til storefremreveggsinfarkter og persisterende myokardiskemi (7). Dette skyldes dels at kapillærene ikke utvikler seg i sammegrad som økningen av myocyttmassen (8), og dels utbredte koronare stenoser.

    Remodellering påvirkes dessuten av arterietrykket (afterload) og av aktivering av sympaticus ogrenin-angiotensinaldosteron-aksen (RAA). Det er holdepunkter for at RAA-aktivering virker direkte påremodelleringsprosessen ved å stimulere mitoseaktivitet og kollagen syntese, og som mediator for andrevekstfaktorer.

    Kardioreparasjon

    Behandlingstiltak for å reversere denne prosessen kalles ofte kardioreparasjon. I dette nummer av Tidsskriftetobserverer Høgalmen og medarbeidere at venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon ble redusert hos 28% åtte uker ettergjennomgått infarkt, mens den hos 72% var uendret eller steg, som uttrykk for en bedring av funksjonen (9).

    Hos 13% falt ejeksjonsfraksjonen under 40%. Det er nettopp pasienter med ejeksjonsfraksjon under 40% som profitterermest og raskest på behandling med ACE-hemmere. Disse blokkerer RAA-aktiveringen og samtidig reduseres blodtrykk ogtrykkbelastningen på hjertet.

    Det er fortsatt et uløst spørsmål om progrediering av hjertesvikt skyldes en prosess som settes i gang avremodelleringen, eller har andre årsaker. Det er nærliggende å anta at progrediering av hjertesvikt også kan skyldesvidereutvikling av grunnsykdommen. ACE-hemmerbehandling virker ved å redusere myokards belastning og neurohormonalpåvirkning med regresjon av hypertrofi og bindevevsdannelse. Dessuten forhindres nye iskemiske hendelser (10).

    Kardioproteksjon

    Geir Høgalmen og medarbeidere viser at ejeksjonsfraksjonen bedret seg hos 31% åtte uker etter infarktet. Forfatternetar dette til inntekt for at revaskularisering etter streptokinasebehandling bidrar til å reversere det iskemiskeinsultet. En tidligere undersøkelse utført før streptokinasebehandling ble vanlig behandling ved akutt infarkt, visteikke noen bedring av myokardfunksjonen (9).

    Stunning (hjertestølhet) er en tilstand med reduksjon av myokards funksjon, etter en forbigående iskemiperiode. Dettar flere dager før funksjonen gjenopprettes etter etablering av normalsirkulasjonen. Årsaken til stunning er ukjent,men Høgalmen og medarbeideres funn om bedret ventrikkelfunksjon åtte uker etter streptokinasebehandling, støtterhypotesen om at remodellering kan reduseres eller forhindres ved å reversere iskemien. Det samme fenomenet ser man iforbindelse med hibernering. Dette er en tilstand med kronisk iskemi.

    Residualblodstrømmen til myokard er tilstrekkelig for å forhindre celledød, og vevet synes å overleve i en slagsdvaletilstand med metabolsk omstilling og redusert funksjon.

    Dvaletilstanden reverseres etter revaskularisering. Påvising av viabelt vev i forbindelse med myokardial dysfunksjonhar avgjørende betydning for om revaskularisering vil være funksjonelt vellykket. Påvising av hibernerende myokard ervanskelig, men gjøres best i dag med perfusjonsisotopteknikk eller PETscan (som ikke er tilgjengelig i Norge).

    Residiv av hjerteinfarkt er medvirkende til, og sannsynligvis også den viktigste årsaken til progresjonen avhjertesvikt (11). Resultatene fra Studies of Left Ventricular Dysfunction-undersøkelsen (SOLVD) viste at nye iskemiskehendelser var relatert til progresjon av hjertesvikt (10). Ved langtkommen hjertesvikt er det avgjørende infarktet oftelite, asymptomatisk og lett å overse.

    Progresjonen av hjertesvikt behøver derfor ikke være utløst av remodellering, men i høyere grad bli avgjort avprogresjonen av den underliggende grunnlidelsen. I så fall skulle riktig behandling være å forebygge utvikling av ogstabilisere ustabile ateromatøse plaque i koronararteriene (kardioproteksjon). I Scandinavian Simvastatin SurvivalStudy (4S) fikk pasienter med koronar sykdom, men uten kjent hjertesvikt, kolesterolsenkende simvastatinbehandling(12). I tillegg til å forhindre fatale og ikke-fatale reinfarkt ble det også observert en tydelig reduksjon av antallpasienter som utviklet hjertesvikt.

    Mekanismene for progresjon av hjertesvikt er fortsatt uklare. Samspillet mellom arterietrykk, fyllingstrykk, salt-ogvæskeretensjon, neurohormonal stimulering, remodellering, progrediering av koronarsykdommen samt direkte negativeffekt på skjelett-muskel-funksjonen, bidrar til syndromet hjertesvikt.

    Påvisning av dilatasjon av venstre ventrikkel og nedsatt ejeksjonsfraksjon er viktig av hensyn til prognosen og valgav behandling. Behandlingen er imidlertid empirisk og bør omfatte både kardioreparasjon så vel som kardioproteksjon. Etmer nyansert bilde av hjertesviktens årsak og behandling enn dagens hemodynamiske og neurohormonelle tilnærming, erderfor nødvendig.

    John Kjekshus

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media