Primærlegedekninga - har vi den rette skeivfordelinga?

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Primærlegetenesta er ein hjørnestein i norsk helsevesen. Dette er gjentatte gonger slått fast i faglege og politiskedokument, sist i Helsemeldinga frå 1994 (1). Regjeringa understrekar der den sentrale verdien av primærlegearbeidet, -det samfunnsmedisinske så vel som det kurative. Det blir lagt fram som ei nasjonal helsepolitisk målsetting atprimærlegetenesta skal vere eit lett tilgjengeleg lågterskeltilbod.

    Likeverd krev variasjon

    Egalitetsprinsippet er eit anna sentralt element i norsk helsevesen (1). Norma om likeverdig tilbod for alle stårframleis sterkt, trass i ideologiske vindar i retning av marknadsstyring og deregulering (2). Geografiske ogbefolkningsmessige tilhøve i vårt langstrekte land tilseier at likeverdig tilgang til primærlegetenester for alleinnbyggjarane må innebere noe heilt anna enn lik legedekning, uttrykt som innbyggjarar per lege i kvar kommune. Deistore variasjonane i sosiale og demografiske forhold, busettingsmønster, klima, kommunikasjonar, vaktbelastning,avstandar både innan kommunen og vidare til sjukehus og andre spesialisttenester; - alt dette har store konsekvensarfor bemanningsbehovet. I tillegg kjem verknadene av geografiske variasjonar i helsetilstand og sjukdomsmønster.

    Statistikken viser at primærlegedekninga varierer sterkt frå kommune til kommune, frå fylke til fylke og frålandsdel til landsdel. Eit sentralt spørsmål blir da kor vidt desse skilnadene avspeglar ulikskapar i behov, eller omandre forhold som f.eks. kommunal og privat økonomi er avgjerande. Gunnar Rongen & Jostein Grytten presenterer iartikkelen sin i dette nummeret av Tidsskriftet (3) ein analyse av primærlegedekninga i norske kommunar i perioden1986-92. Dei karakteriserer konklusjonane som oppmuntrande; legedekninga er statistisk sett relatert til forhold somalderssamansetning, sosialhjelpsutgifter og kommunestorleik; medan økonomi ikkje slår tydeleg ut. Forfattarane kjem medei tillitserklæring til det kommunale sjølvstyret si evne til å tilpasse legedekninga etter nasjonale målsettingar utfrå lokale behov. Resultata av Rongen & Grytten sin sosialøkonomiske modellanalyse representerer eit interessant bidragtil beskriving og tolking av variasjonane i primærlegedekninga. Samstundes har analysen klare begrensingar som grunnlagfor ei totalforståing av situasjonen.

    Lokal eller nasjonal styring?

    Forfattarane vektlegg den lokale styringa med legemarknaden. Dei går ikkje inn på kva nasjonale tiltak har å seie.Da kommunehelsereforma blei innført i 1984, hadde vi ei relativt god legedekning i Distrikts-Noreg. Denne situasjonenvar resultat av ei bevisst statleg satsing frå 1970-åra av med oppretting av ei rekkje nye distriktslegestillingar ogeit gunstig fastlønnsalternativ (4). Dette utgangspunktet utgjorde basisgrunnlaget for den primærlegefordelinga viseinare har hatt i distrikta.

    Frå mai 1988 har nyoppretting av offentlege legestillingar og -avtaleheimlar vore regulerte, først med heimel imellombels lov om stillingsstopp for legar, frå juli 1989 basert på avtale mellom partane. Det sentralelegefordelingsrådet/-utvalet har framvist ein distriktsvennleg profil, særleg gjennom dei første verkeåra (I. SønbøKristiansen, personleg melding). Trass i dette skjedde det i perioden 1988-92 ei tydeleg utjamning av skilnadene ilegedekning mellom sentrale austlandsfylke på eine sida og dei to nordlegaste fylka på andre sida (1): Talet auka pålandsbasis, veksten var særleg sterk i sentrale austlandsstrok, medan tilgangen i Troms og Finnmark var liten.

    Det er elles kjent at utdanningsstad er viktig for kor legar søker arbeid. Medisinarstudiet i Tromsø har vore med påå sikre legetilgangen i Distrikts-Noreg (5). Sett på denne bakgrunnen er det grunn til å sjå kritisk på forslag somblei lanserte i Tidsskriftet tidlegare i år om å satse på Aker-Lørenskog eller Sverige for å auke kapasiteten forutdanning av legar i Noreg (6).

    Statistikk versus realitetar

    Kommunehelsestatistikken frå Statistisk sentralbyrå (7), har usikre og svake sider. For dekning av primærlegar ogbeslekta tenester gir den truleg eit for gunstig bilete av Distrikts-Noreg samanlikna med sentrale strok. Statistikkener basert på kommunevis utfylte skjema, som går til byrået via fylkeslegen. Kommunane har nedlagt sterkt varierandeinnsats i utfyllinga, og har til dels tolka spørsmål ulikt. Fylkeslegane har hatt varierande tid, oversikt ogkompetanse til å kvalitetssikre svara. Generelt sett er det slik at dess større kommunen er, dess vanskelegare er det åha full oversikt både for kommunen sjølv og for fylkeslegen.

    Registrering av årsverk seier mest om oppretta stillingar/heimlar, mindre om reell dekning og ingen ting omstabilitet. Ei kommunelegestilling som har stått ledig i månadsvis, og som elles har vore dekt av tilfeldige vikarar,kan bli registrert som eitt årsverk. Dette har i seinare år vore eit velkjent fenomen i delar av landet, ikkje minst iNord-Trøndelag og Nordland.

    Det hører også med til biletet at sentrale strok i langt større grad enn distrikta har ei rekkje"primærlegesubstitutt", som ikkje blir fanga opp av kommunehelsestatistikken. Det gjeld avtalelaus deltidspraksis frålegar med anna hovudstilling, så vel som privatpraktiserande spesialistar som tar mot pasientar utan tilvising. Tal forfolketrygda sine utgifter til privatpraktiserande legar (8) kan blant mye anna avspegle slike forhold. Dei viser daogså ei heilt anna og sentraltung skeivfordeling enn tala for primærlegeårsverk. I tillegg til "skjult" privatpraksis isentrale strok kjem bedrifts- og personallegeordningar. Vidare er det slik at personar frå sjukehuset sitt nærområde eroverrepresenterte på poliklinikkar og blant pasientar som søkjer direkte til akuttmottaket.

    Talet på registrerte primærlegeårsverk seier ikkje noe om kor vidt innhaldet i desse er i samsvar med nasjonalehelsepolitiske målsettingar. Ønske om auka vekt på forebyggande arbeid var eit av premissa bak kommunehelsereforma (9).Rehabilitering og habilitering er i fleire sentrale dokument utpeikt som satsingsområde (10). Betydninga avsamfunnsmedisinsk arbeid er gjentatte gonger blitt understreka (1, 11). Realiteten er at arbeidet med kurative oppgåverhar tatt ein aukande andel av legeårsverka (11).

    Samsvar mellom totalnivå og reelt behov?

    Ein analyse av den geografiske fordelinga av primærlegar seier ingen ting om kor vidt talet på primærlegar totaltsett har eit slikt nivå at det er mogleg å oppfylle målsettinga om å fungere som eit lågterskeltilbod; - eller omanalysen avspeglar ei fordeling av underdekning. Talet på registrerte primærlegeårsverk auka med vel 13% i perioden1985-93 (1, 11). Det er tvilsamt om dette var nok til å kompensere for kombinasjonen av legane sine ønske om meirnormalisert arbeidstid og auka etterspurnad etter tenester. Det er gode grunnar til å tru at ikkje berre etterspurnadenmen også det reelle behovet for primærlegeårsverk auka i perioden. Dette heng saman med ei rekkje samverkande faktorar,som stikkordsmessig kan oppsummerast i følgjande moment: demografiske forhold med auke både i barnefødslar og i taletpå personar over 80 år, sosiale tilhøve som arbeidsløyse og auka familiær instabilitet, medisinsk utvikling med nyebehandlingstilbod og fleire kontrollpasientar, omstrukturering av helsetenesta med overføring av oppgåver fråspesialistar og sjukehus til primærlegane, auka krav frå trygdevesen og det statlege helsetilsynet om skjemautfylling,registrering og dokumentasjon, samt veksande behov for samfunnsmedisinsk premisslevering til kommunal planlegging ogdrift.

    Skal nasjonale målsettingar om ei lett tilgjengeleg primærlegeteneste med innhald tilpassa faglege behov oghelsepolitiske mål bli ein realitet i vårt langstrekte og mangslungne land, trengst det meir enn lokale tiltak påkommunalt nivå. Det trengst nasjonale verkemiddel for å oppnå tilstrekkeleg totalnivå, påverke verksemdsprofilen ogsikre ei geografisk skeivfordeling i samsvar med reelle variasjonar i behov.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media