Høsten 1991 startet den etterlengtede, landsomfattende masseundersøkelse av alle kvinner mellom 25 og 70 år i Norge.En viktig forutsetning for å lykkes i å redusere forekomsten av cervixcancer er høy kvalitet i alle ledd. Cervixcancerer en av de få sykdommer hvor dødeligheten kan reduseres drastisk ved forebyggende helsearbeid, som bl.a. vist imasseundersøkelser i Sverige, Finland og Østfold (1, 2). Østfoldundersøkelsen, som startet allerede i 1959, var etstorstilt forsøk på å kartlegge cervixcancerens epidemiologi, og medførte en betydelig redusert cervixcancerinsidens(2). I Norge diagnostiseres det årlig ca. 350 nye tilfeller, og ca. 130 dør av sykdommen. Dette er det samme som for tiår siden, til tross for at det stadig tas flere cytologiske prøver, over 500000 per år.
Kvalitetssikring nødvendig for høy sensitivitet
Interessen for kvalitetssikring ved vaginalcytologiske prøver økte dramatisk etter at Wall Street Journal i 1987offentliggjorde en rapport om falskt negative prøver ved vaginalcytologi (3). I denne fremgår det at man hadde oppdageten rekke prøver med oversette celleforandringer fra pasienter som senere hadde fått cervixcancer. Spesielt økonomiskehensyn ved private laboratorier bidrog til de mange tilfeller av falskt negative prøver. I USA resulterte dette ilovbestemte kvalitetssikringsprosedyrer med bl.a. maksimal arbeidsbelastningsnorm for screenerne. Resultatene avcytologisk diagnostikk kan likevel variere betydelig fra ett laboratorium til et annet, og det er viktig atlaboratoriene både har en viss størrelse og at de med visse mellomrom kan gjøre opp status for sin egen diagnostikk.Falskt negative prøver er fortsatt et stort problem, mens falskt positive resultater derimot er sjeldne og dendiagnostiske spesifisitet høy.
Dårlig prøvekvalitet et tilbakevendende problem
Publiserte data tyder på at andelen av falskt negative cytologiske prøver ved histologisk verifisert livmorhalskrefter opptil 50% (4-6). I 1987 rapporterte Eide og medarbeidere at 2/3 av alle falskt negative prøver var forårsaket avmangelfull prøvetaking og bare 1/3 skyldtes feil i laboratoriene (7). Fordi den diagnostiske pålitelighet er sterktavhengig av det innsendte materialets kvalitet beskrev Mellem og medarbeidere i 1984 (8) og Iversen i 1992 (9) iTidsskriftet hvorledes kvaliteten av cervikovaginale cytologiske prøver kunne forbedres. For optimal prøvetaking er detviktig at portio er godt synlig slik at transformasjonssonen, som er predileksjonsstedet for kreftutvikling, ertilgjengelig. Det ble anbefalt at man benyttet en trespatel på portio og børste eller vattpinne i endocervix. Vårerfaring er at svært mange nå bare bruker børsteteknikk. Dette er uheldig bl.a. fordi vi ikke sjelden har påvist cellerfra endometriecancer i utstryk fra fornix posterior, som vi mener bør inkluderes i det cervikovaginaleutstrykspreparat. Materialet skal umiddelbart strykes jevnt ut på et objektglass hvoretter det øyeblikkelig fikseres.Lufttørring må unngås. I laboratoriet vurderes prøven som representativ når den er cellerik og også inneholder cellerfra transformasjonssonen. Erfaring har vist at selv en slik tilsynelatende representativ prøve ikke gir noen absoluttgaranti med hensyn til å utelukke atypiske celleforandringer.
Kan dyre maskiner erstatte bioingeniøren?
Manuell screening er vanskelig fordi arbeidet både er tidkrevende og krever full konsentrasjon. Derfor har man siden1960-tallet forsøkt å utvikle automatisk screeningteknikk. Et gjennombrudd kom med utvikling av neuralnettverksteknologi, som benyttes i PAPNET (10), det for tiden mest anvendte halvautomatiske screeningverktøy. PAPNETbenytter imidlertid papanicolaoufargede cervixutstryk med utilstrekkelig prøvetaking som innebygd feilkilde.Encellelagteknikk (monolayer) (11), som nå er under utprøving, baserer seg på at alt cellemateriale på børsten løsesopp i en beholder med bufferløsning som en automatisk prepareringsmaskin overførertil encellelagutstryk. Preparateneblir screenet enten manuelt eller semiautomatisk. Foreløpig benyttes automatisk screeningteknikk til å ettergranskenegative prøver ved manuell screening, og de fleste rapporter tyder på at antall falskt negative prøver er redusert(10-12).
Cytologilaboratoriet må påta seg et totalansvar for prøven
De nye laboratorieteknikker og kvalitetssikringsprosedyrer er nødvendige, men må inkludere prøvetaking som ingen foralvor har grepet fatt i. Hutchinson og medarbeidere viste nylig (11) at encellelagteknikken fanget opp opptil 70% flereceller enn det tradisjonelle cervixutstryk. Dette betyr at mer enn halvparten av den tradisjonelle cervixprøven blirkastet. Kanskje dette materialet er det mest representative! Vi tror dette kan forklare den store andel av falsktnegative prøver i Eide og medarbeideres rapport (7). Standardisert prøvetaking er derfor en nødvendig forutsetning forå oppnå høy sensitivitet av cervixcytologi ved livmorhalskreft. Det finnes en rekke forskjellige børster og spatler sombare marginalt har bidratt til økt prøvekvalitet (13). Eides rapport viser at ressursene først og fremst måkonsentreres om prøvetakingsprosedyren, som helst bør standardiseres (7). Enkelte forfattere anser endog atprøvetakeren er viktigere enn analyseutstyret (14). Vi tror det er nødvendig at de cytologiske laboratoriene inkludereropplæring av klinikere i prøvetakingsteknikk blant sine kvalitetssikringstiltak. Med dette påtar de seg et totalansvarfor prøvesvaret som inkluderer purrerutiner når kontrollprøver ikke innkommer. La oss samarbeide bedre og redusereantall falskt negative prøver ved å skape en "feedback" mellom rekvirent og laboratorielege!
Aasmund Berner