Cervixcytologi - fortsatt krav om kvalitetsforbedring

Berner A, Risberg BÅ, Franzen S Om forfatterne
Artikkel

Høsten 1991 startet den etterlengtede, landsomfattende masseundersøkelse av alle kvinner mellom 25 og 70 år i Norge. En viktig forutsetning for å lykkes i å redusere forekomsten av cervixcancer er høy kvalitet i alle ledd. Cervixcancer er en av de få sykdommer hvor dødeligheten kan reduseres drastisk ved forebyggende helsearbeid, som bl.a. vist i masseundersøkelser i Sverige, Finland og Østfold (1, 2). Østfoldundersøkelsen, som startet allerede i 1959, var et storstilt forsøk på å kartlegge cervixcancerens epidemiologi, og medførte en betydelig redusert cervixcancerinsidens (2). I Norge diagnostiseres det årlig ca. 350 nye tilfeller, og ca. 130 dør av sykdommen. Dette er det samme som for ti år siden, til tross for at det stadig tas flere cytologiske prøver, over 500000 per år.

Kvalitetssikring nødvendig for høy sensitivitet

Interessen for kvalitetssikring ved vaginalcytologiske prøver økte dramatisk etter at Wall Street Journal i 1987 offentliggjorde en rapport om falskt negative prøver ved vaginalcytologi (3). I denne fremgår det at man hadde oppdaget en rekke prøver med oversette celleforandringer fra pasienter som senere hadde fått cervixcancer. Spesielt økonomiske hensyn ved private laboratorier bidrog til de mange tilfeller av falskt negative prøver. I USA resulterte dette i lovbestemte kvalitetssikringsprosedyrer med bl.a. maksimal arbeidsbelastningsnorm for screenerne. Resultatene av cytologisk diagnostikk kan likevel variere betydelig fra ett laboratorium til et annet, og det er viktig at laboratoriene både har en viss størrelse og at de med visse mellomrom kan gjøre opp status for sin egen diagnostikk. Falskt negative prøver er fortsatt et stort problem, mens falskt positive resultater derimot er sjeldne og den diagnostiske spesifisitet høy.

Dårlig prøvekvalitet et tilbakevendende problem

Publiserte data tyder på at andelen av falskt negative cytologiske prøver ved histologisk verifisert livmorhalskreft er opptil 50% (4-6). I 1987 rapporterte Eide og medarbeidere at 2/3 av alle falskt negative prøver var forårsaket av mangelfull prøvetaking og bare 1/3 skyldtes feil i laboratoriene (7). Fordi den diagnostiske pålitelighet er sterkt avhengig av det innsendte materialets kvalitet beskrev Mellem og medarbeidere i 1984 (8) og Iversen i 1992 (9) i Tidsskriftet hvorledes kvaliteten av cervikovaginale cytologiske prøver kunne forbedres. For optimal prøvetaking er det viktig at portio er godt synlig slik at transformasjonssonen, som er predileksjonsstedet for kreftutvikling, er tilgjengelig. Det ble anbefalt at man benyttet en trespatel på portio og børste eller vattpinne i endocervix. Vår erfaring er at svært mange nå bare bruker børsteteknikk. Dette er uheldig bl.a. fordi vi ikke sjelden har påvist celler fra endometriecancer i utstryk fra fornix posterior, som vi mener bør inkluderes i det cervikovaginale utstrykspreparat. Materialet skal umiddelbart strykes jevnt ut på et objektglass hvoretter det øyeblikkelig fikseres. Lufttørring må unngås. I laboratoriet vurderes prøven som representativ når den er cellerik og også inneholder celler fra transformasjonssonen. Erfaring har vist at selv en slik tilsynelatende representativ prøve ikke gir noen absolutt garanti med hensyn til å utelukke atypiske celleforandringer.

Kan dyre maskiner erstatte bioingeniøren?

Manuell screening er vanskelig fordi arbeidet både er tidkrevende og krever full konsentrasjon. Derfor har man siden 1960-tallet forsøkt å utvikle automatisk screeningteknikk. Et gjennombrudd kom med utvikling av neural nettverksteknologi, som benyttes i PAPNET (10), det for tiden mest anvendte halvautomatiske screeningverktøy. PAPNET benytter imidlertid papanicolaoufargede cervixutstryk med utilstrekkelig prøvetaking som innebygd feilkilde. Encellelagteknikk (monolayer) (11), som nå er under utprøving, baserer seg på at alt cellemateriale på børsten løses opp i en beholder med bufferløsning som en automatisk prepareringsmaskin overførertil encellelagutstryk. Preparatene blir screenet enten manuelt eller semiautomatisk. Foreløpig benyttes automatisk screeningteknikk til å ettergranske negative prøver ved manuell screening, og de fleste rapporter tyder på at antall falskt negative prøver er redusert (10-12).

Cytologilaboratoriet må påta seg et totalansvar for prøven

De nye laboratorieteknikker og kvalitetssikringsprosedyrer er nødvendige, men må inkludere prøvetaking som ingen for alvor har grepet fatt i. Hutchinson og medarbeidere viste nylig (11) at encellelagteknikken fanget opp opptil 70% flere celler enn det tradisjonelle cervixutstryk. Dette betyr at mer enn halvparten av den tradisjonelle cervixprøven blir kastet. Kanskje dette materialet er det mest representative! Vi tror dette kan forklare den store andel av falskt negative prøver i Eide og medarbeideres rapport (7). Standardisert prøvetaking er derfor en nødvendig forutsetning for å oppnå høy sensitivitet av cervixcytologi ved livmorhalskreft. Det finnes en rekke forskjellige børster og spatler som bare marginalt har bidratt til økt prøvekvalitet (13). Eides rapport viser at ressursene først og fremst må konsentreres om prøvetakingsprosedyren, som helst bør standardiseres (7). Enkelte forfattere anser endog at prøvetakeren er viktigere enn analyseutstyret (14). Vi tror det er nødvendig at de cytologiske laboratoriene inkluderer opplæring av klinikere i prøvetakingsteknikk blant sine kvalitetssikringstiltak. Med dette påtar de seg et totalansvar for prøvesvaret som inkluderer purrerutiner når kontrollprøver ikke innkommer. La oss samarbeide bedre og redusere antall falskt negative prøver ved å skape en “feedback” mellom rekvirent og laboratorielege!

Aasmund Berner

Anbefalte artikler