Multitraumer og behandling av leverskader

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Noen nyere prinsipper

    I dette nummer av Tidsskriftet omtaler Kaare Solheim og medarbeidere sine erfaringer med leverskader i helseregion 1i årene 1983-94 (1). De fleste pasientene, fire av fem, var multitraumatiserte med skader av andre organsystemer itillegg til leverskaden. To tredeler av pasientene ble behandlet ved Ullevål sykehus. Dette er det sykehuset i landetsom har størst erfaring med pasienter med multiple skader, og hvor man gjennom mange år har gjort mye for åoptimalisere organiseringen av denne skadeomsorgen (2). Forfatternes erfaringsbakgrunn og budskap er av stor interessefor kirurgiske avdelinger over hele landet.

    Multitraumer en spesiell utfordring

    Den multitraumatiserte pasient er en spesiell utfordring pga. vanskeligere diagnostikk, prioritering avbehandlingsrekkefølgen og økt komplikasjonsfrekvens. Uten rask behandling av bukskadene er det to hovedkomplikasjonersom truer disse pasientene: utblødning i løpet av det første døgnet og alvorlige infeksjoner senere. Sykehus med ansvarfor alvorlig multitraumatiserte pasienter må organisere dette arbeidet slik at diagnostikk og terapi kan besørgessikkert og raskt. Dette krever gode rutiner som bygger på tett samarbeid mellom forskjellige spesialiteter ogforskjellige typer helsepersonell der alle kjenner sine oppgaver. Norske sykehus investerer mye i planlegging ogtrening for å kunne mestre potensielle katastrofesituasjoner, med mange skadede samtidig. Like viktig er det å bruketid på å planlegge og organisere arbeidet med kritisk skadede enkeltpasienter. Kompetansen kan være god når det gjelderutredning og behandling av skader av de enkelte organer. Utfordringen for mange ligger nok heller i samordning oghurtighet i diagnostikk og terapi ved alvorlige multitraumer (3). Ved alle akuttsykehus kan man regne med å måttebehandle slike pasienter, og de overgår tallmessig langt dem som årlig blir skadet i katastrofer i Norge.

    To hovedgrupper leverskader

    I samsvar med nyere litteratur deler Solheim og medarbeidere leverskadene praktisk inn i to hovedgrupper. Den enegruppen er pasienter med stabil sirkulasjon, som utredes med CT og som for en stor del skal behandles uten operasjon.Den andre hovedgruppen er pasienter som innlegges med sjokk og krever øyeblikkelig operasjon og kontroll avleverblødningen med perihepatisk pakking. Denne praktiske inndelingen tror jeg er svært nyttig å bruke for allekirurger med ansvar for akutte skader, enten man arbeider ved et lite eller stort sykehus.

    Behandlingsprinsippene ved skader av de parenkymatøse bukorganer har forandret seg i konservativ retning de siste10-20 årene. På samme måte som ikke-operativ behandling har vist seg å være det beste for de fleste milt- ognyreskader, viser det seg at en stor del av leverskadene heller ikke trenger operasjon.

    Ikke-operativ behandling av stumpe leverskader

    Prinsippene for ikke-operativ behandling bygger på nøyaktig diagnostikk og nøye overvåking. Det er et krav atpasienten må være sirkulatorisk stabil. Pasienten må videre ikke være peritonittisk, og det må ikke ut fraCT-undersøkelsen være tegn til andre intraabdominale skader som trenger operativ behandling (4). Det er en stor fordelom pasienten er bevisst, det gjør det lettere å følge opp med gjentatte kliniske undersøkelser. En stabil pasient medmulig leverskade, skal straks få gjort en CT-undersøkelse (med oral og intravenøs kontrast). Han må følges tilrøntgenavdelingen av en erfaren kirurg fordi tilstanden raskt kan forverres. Radiologen må på bakgrunn avCT-undersøkelsen kunne gi svar på hva slags leverskade som foreligger, anslå mengde blod i buken og fastslå om det erledsagende bukskader. Dette gir kirurgen et bilde av skaden, og danner sammenlikningsgrunnlaget for senereCT-kontroller.

    En mye brukt gradering av leverskadene er den som Moore og medarbeidere har foreslått (5). Etter denne graderingener det oftest leverskader grad I-III som er stabile og lar seg behandle uten operasjon. Men også en del av de alvorligegrad IV-V-skadene er stabile og kan vellykket behandles konservativt (6). Pasienten må overvåkes nøye klinisk og medhemoglobinmålinger. Ny CT vil oftest være nødvendig hvis hemoglobinverdien faller. Hvis leverskaden har forverret seg,og pasienten er sirkulatorisk stabil, kan radiologisk embolisering av blødende kar være aktuell. Hvis leverskaden harforverret seg og pasienten er ustabil, må han opereres. De tilfellene der konservativ behandling ikke fører frem,markerer seg vanligvis ved gradvis blødning, meget sjeldnere ved plutselig og stor blødning (4). Noen få prosent avpasientene får gallelekkasje og abscess senere i forløpet. De fleste av disse kan behandles med perkutan drenasje.Tilhelingen av leverskaden bør følges med CT.

    Behandling av massive leverblødninger

    Alvorlige leverskader med blødning fra store kar er blant de største utfordringene en kirurg kan møte. Selveblødningen kan være meget vanskelig å stanse. Desto større blødningen er, jo mindre tid har kirurgen på seg til åstoppe den. For 20-30 år siden var det vanlig med langvarige og kompliserte kirurgiske prosedyrer, som leverreseksjoneller andre tidkrevende forsøk på å stanse blødningen hos disse sterkt skadede pasientene. Stort blodtap, multipletransfusjoner og varmetapet under operasjonen førte med seg alvorlige fysiologiske forandringer med hypotermi,koagulasjonsforstyrrelser og acidose. Mange pasienter kom på denne måten inn i en patofysiologisk ond sirkel som etterhvert ble irreversibel. For å unngå dette har mange tatt i bruk en ny strategi i tre faser ved svære bukskader: 1)Initial kontroll 2) Stabilisering og 3) Forsinket endelig operasjon. 1) Under den initiale operasjonen gjøres bare detsom er nødvendig for å stanse blødningen og hindre kontaminering av bukhulen. For å stoppe massiv leverblødning kankirurgen tamponere med store kompresser. Kompressene plasseres mellom diafragma og leveroverflaten, inne i storeleverrifter og nedenfor leveren. Såret lukkes raskt. 2) Pasienten behandles i stabiliseringsfasen ved intensivavdeling.3) Endelig operasjon utsettes til pasienten er stabil, varm, uten koagulasjonsforstyrrelser og med optimaloksygentransport. Denne behandlingsstrategien kalles planlagt reoperasjon eller "damage control" (7). Ved reoperasjonen1-3 dager etter primæroperasjonen fjernes kompressene. Hvis ikke blødningen står, gjøres ligatur av de enkelte blødendekar, om nødvendig leverreseksjon. Ved de meget alvorlige skadene av retrohepatiske v.cava eller levervener vil det værenødvendig å isolere karskaden og bruke atriokaval shunting eller venovenøs shunting (8). Det har vært beskrevettilfeller der total hepatektomi med levertransplantasjon har vært livreddende ved svær leverskade (9).

    Tamponering av leverblødning er et viktig terapeutisk fremskritt, men metoden er ikke uten mulige komplikasjoner.Kompressene kan trykke så meget mot v.cava at venøs tilbakestrømning til hjertet blir redusert. Trykket under diafragmakan påvirke ventilasjon og oksygenering (10). Disse komplikasjonene kan man unngå ved å bruke et prefabrikkert,resorberbart nett (11). Nettet festes rundt den skadede leverlappen og gir en mer selektiv kompresjon av leverskadenuten kompresjon mot diafragma, v.porta eller v.cava inferior. Med nett skal det være mulig å justere mer nøyaktig denkompresjonen som er nødvendig for å stanse blødningen. Resorberbart nett krever heller ikke en reoperasjon slik manalltid må gjøre det når man bruker kompresser. En åpenbar fordel med "kompressmetoden" er at operasjonskompresser erlett tilgjengelig ved alle sykehus.

    Solheim og medarbeideres artikkel er svært nyttig lesing også for oss ved perifere sykehus. Den enkelte kirurgkommer ikke ofte bort i alvorlige leverblødninger, men prinsippene ved damage control bør alle kjenne til (12). Denneteknikken lar seg bruke i alle sykehus. Etter den første operasjonen og stabiliseringsfasen er pasiententransportdyktig og kan om ønskelig overføres til sykehus med større ressurser og erfaring med leverkirurgi, der denendelige operasjonen kan foretas.

    Tom-Harald Edna

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media