Om konflikten mellom pasientautonomi og hjelpeplikt
Spørsmålet om leger har plikt til å gi medlemmer av Jehovas vitner blodoverføringer mot deres vilje, dukker stadigopp i massemediene, fagpressen og i juridisk litteratur. Fortjener en sekt med 15000 norske medlemmer all denneoppmerksomheten pga. deres religiøst begrunnede motstand mot å ta imot blodoverføringer? Problemet vil tross alt bareaktualisere seg når medlemmer av sekten kommer i ekstreme, livstruende situasjoner der blodoverføring betyr skilletmellom liv og død, og utviklingen i medisinen har gjort disse situasjonene stadig mer sjeldne (1). For medlemmene avsekten ville det bety mye for deres tillit til helsevesenet dersom de visste at deres religøst begrunnede standpunktble respektert i alle situasjoner (2). For de legene som blir stående med ansvaret og opplever at deres handlinger kanrammes av norsk lov, uansett hvilke valg de gjør, ville det være viktig om de juridiske uklarhetene hadde latt segrydde av veien (3). Bedømt etter oppslagene i avisene, kan det se ut som om kombinasjonen religiøs fanatisme ogdødsfall pga. at "leger lar pasientene dø" (4), selger godt.
Dette er et tema som bør interessere ikke bare medlemmer av sekten, de få legene som vil komme i direkte berøringmed problemfeltet, og pressen. Spørsmålet om Jehovas vitner og blodoverføring er en ekstrem variant av et spørsmål vileger ofte må forholde oss til: konflikten mellom pasientens rett til å nekte behandling og legenes (og samfunnets)plikt til å hjelpe. Vi kjenner det fra mange situasjoner der pasienter motsetter seg medisinske tiltak og dervedrisikerer livet på kort eller lengre sikt, og der det ikke er hjemmel for å bruke tvang etter lov om psykisk helsevern:kvinnen som nekter sykehusinnleggelse på tross av at hun har alle symptomer på akutt ileus (5), einstøingen somforkommer i sykdom og vanstell og låser døren for personalet fra pleie- og omsorgsavdelingen, eller den ekstremtovervektige unge kvinnen som legger på seg to kilo i måneden, men står på sin rett til selv å disponere sine penger ogstyre sitt matstell.
Pasientenes rett til med- og selvbestemmelse ved medisinsk behandling er noe nytt både juridisk og som yrkesetiskholdning hos legene (5, 6). Frem til langt ut i vårt århundre har det paternalistiske grunnsynet vært enerådende, dvs.at det er legens rett og plikt så langt hans kompetanse rekker å ta ansvaret for pasientens behandling. Retten tilselvbestemmelse er bl.a. nedfelt i lov om leger, der det i §25 heter at legen skal gi pasienten de opplysninger han børha om sin helsetilstand og behandling, og at pasienten selv så vidt mulig skal medvirke ved behandlingen. I §2 i etiskeregler for leger heter det bl.a. at samarbeidet med pasienten bør baseres på gjensidig tillit og skal, der det ermulig, bygge på informert samtykke. I praktisk medisin begrenser denne retten seg i hovedsak til å nekte tilrådetdiagnostikk og behandling.
Som motsats til prinsippet om pasientautonomi, står den lovfestede hjelpeplikten. Leger har etter legeloven ogsykehusloven plikt til å gi øyeblikkelig hjelp, og straffelovens §387 nr. 1 pålegger alle borgere av landet plikt til åredde liv. Nødrettsparagrafen i straffeloven (§47), der det står at man under gitte forhold kan unngå straff forhandlinger som er gjort for å redde personer fra "en på annen måte uavvendelig fare", kan også være aktuell her. Denenkelte kan faktisk etter norsk lov ikke disponere fritt over sitt eget liv.
I den juridiske diskusjonen om Jehovas vitner og blodtransfusjon er det nettopp forholdet mellomselvbestemmelsesretten og hjelpeplikten som er temaet. Stadig flere jurister tar nå til orde for atselvbestemmelsesretten i dette tilfellet går foran hjelpeplikten, og lovhjemmelen for tvangsbehandling er også uklar(7). Bl.a. tar Husabø til orde for at når medlemmer av Jehovas vitner nekter blodoverføring, er det et utslag avrespekt for livet, fordi livet etter deres religiøse overbevisning ligger i blodet. Derfor bør deres selvbestemmelseher respekteres fullt ut (8).
Lovavdelingen i Justisdepartementet har i to uttalelser fra 1987 gitt uttrykk for det motsatte synet. På bakgrunn avHusabøs doktorarbeid og et generelt inntrykk av at rettsoppfatningen i befolkningen på dette området er i endring,rettet Statens helsetilsyn våren 1995 en henvendelse til Justisdepartementets lovavdeling med spørsmål om lovtolkingenfra 1987 fortsatt bør legges til grunn (9). Svaret derfra er at hensynet til pasientens rett til selvbestemmelse førertil at en lege normalt ikke kan foreta blodoverføring mot pasientens vilje, men i de tilfellene som omfattesav §387 nr. 1, der pasienten er i "øiensynlig og overhengende Livsfare", må hensynet til livet gå foran.
Ifølge rettsregelene i de andre nordiske landene, England, USA og Europarådets arbeid kan det se ut som ompasientenes selvbestemmelse står svakere i Norge enn i land vi liker å sammenlikne oss med (2, 7). I Sverige, Danmarkog Finland vil det ikke under noen omstendighet være aktuelt å gi blodoverføring til kompetente pasienter som harnektet slik behandling.
Som leger kan vi frustreres av at lovgiverne og helsestyresmaktene ikke makter å skjære igjennom og gi klareanvisninger i dette juridisk uklare terrenget (10). Samtidig berører dette emnet prinsippet om at det å redde liv gårforan andre hensyn, og da oppleves det som trygt at lovgiver henger etter folkemeningen. At de "avventerStraffelovkommisjonens arbeid" og "arbeidet med ny pasientrettighetslov" (11), slik byråkratier ofte uttrykker det nårde tenker seg om. Imens får vi leger bruke vårt medisinske og etiske skjønn slik det er nedfelt i etiske regler forleger, dokumentere våre tiltak og vurderinger og stole på riksadvokatens uttalelse referert til av lovavdelingen (9) oggjentatt med nødvendige forbehold på forespørsel fra Hordaland legeforening (10). Han sier at strafferettsapparatet erlite egnet for slike vanskelige etiske spørsmål, og at det ikke vil iverksettes strafferettslig forfølgning mot legeruansett om legen aksepterer pasientens nektelse eller velger å gi påkrevd livreddende blodoverføring på tross avpasientens syn.
Selv om de juridiske forholdene skulle bli avklart, vil legers møter med pasienter som velger døden fremforlivreddende behandling, være følelsesmessig like vanskelige. Legene har i tillegg en etisk plikt til å behandle dissepasientene med respekt, verdighet og effektive medisinske tiltak ut fra situasjonen uavhengig av lovgivningen.
Marit Hafting