I dette nummer av Tidsskriftet publiseres to artikler fra det noen vil betegne som teknologisk medisin (1, 2). Denene (1) illustrerer hvordan høyteknologien i dag gir pasienter med en ellers dødelig sykdom et godt behandlingstilbud.Den andre tar opp og sammenlikner helsegevinst ved levertransplantasjon med annen ressurskrevende behandling (2).
Det har vært en lang og tung vei før levertransplantasjon ble en rutineoperasjon ved visse sentre, men en rutine somkrever meget, både kirurgisk og av støtteapparatet. I 1955, for 40 år siden, ble de første vellykkedelevertransplantasjoner gjort hos hunder. Det tekniske ved den første halvpart av transplantasjonsoperasjonen, totalhepatektomi, ble forbedret, og man erfarte betydningen av å revaskularisere levertransplantatet med splanchnicusblodfremfor systemisk veneblod. Overlevelsen av levertransplantatet økte fra fem timer til opptil 24 timer ved forbedredeleverperfusater.
Thomas Starzl (3) gjorde så for over 30 år siden den første levertransplantasjon hos menneske. Transplantasjon bleen klinisk realitet i 1980 ved oppdagelsen av cyklosporin, delvis påskyndet av konsensuskonferanser i 1983 (4) og 1993(5). Først dominerte de operasjonstekniske og postoperative problemer, men nå er det de medisinske mer enn dekirurgiske spørsmålene som er problemet (4).
En god, fersk oversikt over to sentrale områder innen klinisk levertransplantasjon, immunsuppresjon og indikasjonfor transplantasjon, gir Keeffe & Esquivel (6). Den viktigste nyvinning innen immunsuppresjon er takrolimus, som blefrigitt av Food and Drug Administration først i 1994, og som også er benyttet i materialet fra Rikshospitalet. I enstor randomisert multisenterstudie med 545 levertransplantasjoner fra åtte europeiske land var det imidlertid ingenforskjell mellom pasient- og transplantatoverlevelse (7) i cyklosporin- og takrolimusgruppene. Derimot redusertetakrolimus signifikant akutte, refraktærakutte og kroniske rejeksjonsepisoder i det første posttransplantasjonsåret.Disse resultater ble oppnådd til tross for signifikant lavere bruk av kortikosteroider i takrolimusgruppen. Dessutenvar antall posttransplantasjonsinfeksjoner færre.
Primærlegen og andre utenfor spesialavdelinger som etter hvert vil stå overfor levertransplanterte pasienter, måkjenne til både rejeksjonssymptomer og bivirkninger ved immunsuppressiver. For takrolimus er dette nefrotoksisitet,hyperkalemi, hyperglykemi, neurotoksisitet, samt gastrointestinale og posttransplantasjonslymfoproliferative sykdommer.Neurotoksisiteten er mer vanlig i takrolimusbasert immunsuppresjon, og omfatter encefalopati varierende fra lettletargi til koma, kramper og lette, men under- tiden plagsomme neurologiske symptomer som hodepine, tremor,søvnforstyrrelser og parestesier.
Artikkelforfatterne fra Rikshospitalet redegjør i sitt materiale greit for aktuelle indikasjoner, som ogsåinkluderer pasienter med genetiske sykdommer. Resultatet er meget godt ved bq1-antitrypsinmangel og Wilsons sykdom, mendårlig ved hemokromatose. Også andre indikasjoner er nå veletablert, og det er grunn til å understreke at man vedRikshospitalet føler at det føres en for restriktiv linje for henvisning til transplantasjon. Tilbudet av donororganerer godt, og befolkningen stiller seg positiv til donasjon (8). I USA derimot, står 3000 pasienter på venteliste forlevertransplantasjon, med en ventetid på 132 dager (9).
Det er derfor naturlig at det er arbeidet intenst for å utvikle en kunstig leverstøttefunksjon for å vinne tid mensleveren spontant kommer seg, eller som en bro til transplantasjon inntil et donororgan blir tilgjengelig. Akuttleversvikt er potensielt reversibel, og leveren blir normal hos personer som kommer seg spontant. Hos noen av demoppstår kliniske manifestasjoner som tyder på stor mulighet for dødelig utgang uten transplantasjon. En sjeldenindikasjon er traumatisk leverskade, hvor leveren fjernes på grunn av svær leverskade med blødning, men hvor pasientenellers ikke har alvorlige skader. Slike sjeldne levertransplantasjoner er foretatt med hell første gang allerede forflere år siden (10). Det arbeides fortsatt intenst med artifisiell leverstøtte. Det skjer langs to linjer: forskjelligeformer for hepatocyttimplantater og ekstrakorporale systemer (11).
Den andre artikkelen (2) diskuterer på en ryddig måte indikasjoner for levertransplantasjon som behandlingstilbud,underprioritering og helsegevinst sammenliknet med annen ressurskrevende behandling. Dette er viktige problemer som kanvekke emosjoner, og som kan forlede politikere til følelsesbaserte avgjørelser.
Risikofaktorene ved transplantasjon er under stadig vurdering. Yngre mennesker avstøter et fremmed organ lettere enneldre (12). Sannsynligvis har de et mer aktivt immunsystem, og de som har reagert akutt på et fremmed organ, reagertehyppigere enn andre med kronisk avstøtningsreaksjon. Pasienter som har leversvikt etter en betennelse, hvorimmunforsvaret er aktivert, reagerer hyppigere enn andre med avstøtning. Et aktivt immunsystem kan derfor være enrisiko ved transplantasjon.
Likeledes viste undersøkelsen at kvinner beholder den transplanterte lever seks ganger lenger hvis donor også er enkvinne. Denne undersøkelsen omfattet 423 levertransplanterte. Avstøtningsreaksjonen var 1,7% hos kvinner som fikk enkvinnelever, mens transplantasjon av en mannlig lever medførte avstøtningsreaksjon hos 9,4% av kvinnene. Disse funneneer interessante ut fra flere synsvinkler, og vil utløse en rekke nye undersøkelser som det er all grunn til å vente medspenning på.
Kaare Solheim