Harmonised reference ranges for antiepileptic drugs

Undertegnede forstår hensikten med referanseområder for antiepileptika, men ikke hvorfor de må være felles i betydning nasjonale. Hensikten med at de er oppdaterte (bl.a. reduksjoner i øvre referanseverdi) er også litt uklar for meg. Det hevdes at dette vil «bidra til bedre pasientbehandling», også det er uklart dokumentert for meg.

Kanskje forfatterne kunne si et par ord om hva referanseområder er? Er de vitenskapelig dokumenterte med hensyn på behandlingseffekt, eller er de simpelthen statistisk baserte verdier for serumkonsentrasjoner ved de hyppigste anvendte doser?

Kliniske farmakologer vet mye om medisiner og serumnivå. Jeg er kjent med Arne Reimers og Cecilie Landmarks forskning og artikler, men bør ikke referanseverdier vurderes av behandlende epileptologer, nevrologer og barneleger som behandler epilepsi, gjennom samtaler med pasient/pårørende, og sett i forhold til effekt og bivirkninger? Jeg tenker at det er vel så viktig som referanseverdier i en del tilfeller.

Harmonisering av referanseverdier nasjonalt tilsier for meg selvfølgelig nasjonal kvalitetssikring av metoder og laboratorieresultater. Er dette gjennomført?

Min lille bekymring grunner seg i min erfaring med behandlingsoppfølging av pasienter med epilepsi fra 1979 til i dag, samt viten om at medisiner mot epilepsi kan være effektive i underkant av nedre referanseverdi, og effektive uten sikre, eller med for pasienten akseptable, bivirkninger i nivåer over angitte referanseverdi. Sistnevnte gjelder etter min erfaring spesielt for lamotrigin, men og eslikarbazepin og levetiracetam.

Kliniske leger opplever rikelig med nasjonale retningslinjer, og selv om RELIS og apotekansatte kan mye og mener vel, blir oppfølging av pasienten i en samvittighetsfull klinisk setting i mine øyne fortsatt viktigst. Referanseverdier for medikamenter er et av flere hjelpemiddel i behandlingen, men autoritative nasjonale verdier kan lett virke normsettende i for stor grad i kliniske sammenhenger.

Takk til Bernt Engelsen for gode innspill som gir oss anledning til å utdype noen poeng. Svar på de fleste av Engelsens spørsmål finnes i rapporten som ligger ut på farmakologiportalen (1), og som vi henviser til i vårt innlegg i Tidsskriftet.

Uttrykket nasjonale er ikke ment autoritativ, men geografisk. Det finnes ingen grunn til at et laboratorium i Tromsø bruker et annet referanseområde enn et i Bergen. Likevel fant vi regionale forskjeller. Vår erfaring tilsier at det enkelte leger ønsker å endre dosen fordi serumkonsentrasjonen ligger utenfor referanseområdet, eller lar være å øke dosen fordi konsentrasjonen ligger nær øvre grense, og isteden skifter til et annet legemiddel. Da er det opplagt at avvikende referanseområder kan skape forvirring og påvirke pasientbehandlingen.

Medisinsk kunnskap øker og endres stadig, og fra tid til annen er det naturlig å kontrollere om den kunnskapen man sitter med er utdatert. Referanseområder for legemidler er intet unntak. Som det fremgår av tabellen, er det nettopp ved de nyeste antiepileptika at det ble foretatt de fleste og største endringer. I den nevnte rapporten beskriver vi detaljert, for hvert enkelt antiepileptikum, hvordan vi kom frem til det nye referanseområdet (1). Det er også angitt hvilken dokumentasjon som danner grunnlaget for dette.

Vi er enig med Engelsen i at behandlende lege alltid må vurdere hvorvidt et referanseområde har gyldighet for den enkelte pasient. Referanseområder generelt er populasjonsbaserte. Det betyr at man med høy sannsynlighet vil få den ønskede effekten av legemiddelet dersom serumkonsentrasjonen ligger innenfor grensene. Imidlertid har hver pasient sitt eget terapeutiske område hvor både nedre og øvre grense kan avvike fra det populasjonsbaserte referanseområdet. Populasjonsbaserte referanseområder kan likevel være nyttig i ulike situasjoner, for eksempel ved oppstart med et legemiddel når man ennå ikke vet hvor pasientens individuelle referanseområde ligger.

Kvalitetssikring av analyseresultater gjøres konstant. I alle laboratorier kjøres det kvalitetssikringsprøver samtidig med hver eneste analyse. Dessuten deltar alle laboratorier i både nasjonale og internasjonale kvalitetssikringsprogrammer, der analyseresultater sammenlignes og avvik oppdages tidlig. Så vidt vi vet finnes det ikke lignende kvalitetssikringsprogrammer i noen kliniske avdelinger, selv om det er godt kjent at feil diagnoser og feil behandling stadig forekommer.

Referanseområder verken kan eller skal erstatte den kliniske vurderingen av legemiddeleffekten. Den ønskede kliniske effekten inntrer helle ikke alltid bare man passer på at konsentrasjonen ligger innenfor referanseområdet. Det har kliniske farmakologer vært tydelige på i en årrekke. Derfor er en serumkonsentrasjon utenfor referanseområdet i seg selv aldri tilstrekkelig grunn til å endre dosen eller bytte til et annet legemiddel. Som Engelsen påpeker, er referanseområder hjelpemidler i behandlingen. De må imidlertid brukes riktig for å være nyttige.

Litteratur:

Farmakolgiportalen. Felles nasjonale referanseområder for antiepileptika. http://www.farmakologiportalen.no/attachment.ap?id=13 (14.7.2017)