Favorittaversjoner i psykiatrisk journalkultur

Favorittaversjon nr. 1

«Vi har ikke observert noen psykotiske symptomer under innleggelsen.»

Ovenstående formulering uttrykker en meget spesiell forståelse av fenomenet psykose, nemlig at denne tilstanden først eksisterer når symptomene åpenbarer seg i rent fysisk form, dvs. blir tilgjengelige for en «objektiv» beskrivelse. Da psykiatriske symptomer i seg selv ikke har noen romlig utbredelse, vil det typisk være i form av proxy-fenomener, dvs. atferd som utvetydig indikerer tilstedeværelsen av disse symptomene, som høylytt samtale med imaginære personer, åpenbart irrasjonelle handlinger som er kongruente med pasientens vrangforestillingssystem eller eventuelt høygradige manifestasjoner av katatoni. Vi berører med dette en annen sentral favorittaversjon, nemlig den særnorske pleonasmen psykotisk fungering. Sannsynligvis uttrykker setningen sjelden et såpass reduksjonistisk syn på psykose som beskrevet her, men snarere en holdning til hvilken alvorlighetsgrad av symptomer som bør utløse bruk av spesialisthelsetjenestens ressurser og/eller lovens bestemmelser om etablering av tvungent psykisk helsevern.

Ovenstående formulering utrykker en meget spesiell forståelse av fenomenet psykose, nemlig at denne tilstanden først eksisterer når symptomene åpenbarer seg i rent fysisk form

La oss for all del ta en diskusjon om bruk av helsevesenets ressurser og terskelen for tvang, men vi foreslår at denne diskusjonen ikke avspores av en konseptuell feilslutning om hva psykose i det hele tatt er. Ovenstående formulering tegner et feilaktig bilde av psykose som en kvasinevrologisk tilstand. Psykiateren blir iscenesatt i rollen som en slags detektiv, hvis oppgave det er å avsløre at pasienten ikke er ordentlig syk, typisk ved en misforstått applikasjon av en snusfornuftig logikk på psykotiske individers privatlogiske opplevelsesmåte, uttrykt i observasjoner av typen: «han sier han er redd for å bli forgiftet, men likevel spiser han maten på avdelingen» eller «han sier han hører stemmer, men snakker ikke med seg selv».

Psykose beskriver en tilstand hos et individ, hvis virkelighetsopplevelse vurderes å være radikalt forandret fra det mellommenneskelig akseptable (3). Denne vurderingen – å forstå hvilken verden pasienten lever i – beror først og fremst på pasientens egne beskrivelser, som per definisjon ikke lar seg «observere i miljøet», selv om miljøobservasjoner med fordel kan inngå i den samlede vurderingen.

Forslag: Klinikere bør avstå fra å omtale psykose som et subjektuavhengig fenomen med kvasifysiske egenskaper. Betegnelsen psykotisk fungering bør unngås, eller som minimum ledsages av en beskrivelse av hvilke domener av menneskelig «fungering» det siktes til.

Favorittaversjon nr. 2

Den psykiatriske journalen som alter for dyrkelse av egne guder.

Man har hevdet at den store faglige allsidigheten gjør psykiatere til «de siste renessansemenneskene» (4). Dessverre synes denne sammenligningen å være mest treffende når man tar i betraktning at renessansemennesker flest abonnerte på et kulørt sammenkok av religiøse dogmer og humoralpatologi.

Psykiatriens «gjenstand» – den menneskelige psyke og dens uhelse – er et ekstremt komplekst fenomen som vi ennå har en ganske primitiv forståelse av. I møtet med slike fenomener er en viss metodologisk pluralisme derfor ikke bare en fordel, men en grunnforutsetning. Samtidig er det kort vei fra pluralisme til sekterisme, som illustrert av de mange ulike skoler man finner innen fagfeltet vårt.

Grovt sagt aner vi ikke hva som forårsaker psykiske lidelser på individnivå. Ut av dette vakuumet vokser ulike kompenserende fortellinger, i form av psykodynamiske fabler, kognitive modeller og «hjernemytologi» (5), hver med sitt unike verdenssyn, begrepsapparat og eventuelle entourage av greske sagnhelter. Den enkelte kliniker bærer alt dette med seg inn i sin journalpraksis, hvilket forsterker inntrykket av journalen som felles prosjekt preget av babelsk språkforvirring.

Den enkelte kliniker bærer alt dette med seg inn i sin journalpraksis, hvilket forsterker inntrykket av journalen som felles prosjekt preget av babelsk språkforvirring

Det finnes ikke noe teorifritt eller «nøytralt» språk for psykiatrisk journalføring. «Theory lurks in every fact», som vår husgud Karl Jaspers skrev (5). I dette landskapet representerer den deskriptive psykopatologien i våre øyne likevel det minst dårlige alternativet. Det er denne som bør utgjøre vår felles grunn (eller «demilitariserte sone») for psykiatrisk journalføring – nettopp fordi den setter spørsmål om årsaksforhold i parentes og leverer en nøktern metode for å studere patologiske opplevelser og deres ledsagende ekspressive manifestasjoner.

Etter nå å ha opphøyd vår trosretning til statsreligion kan journalinkvisisjonen for alvor begynne. Første kandidat til kjetterbålet: dissosiasjon. Neste offer: motoverføring. Og mens vi er i gang: forsvarsmekanisme, skarpt forfulgt av narsissisme og projeksjon.

Begreper som er uløselig knyttet opp mot spesifikke teorier om menneskesinnets oppbygging og indre «naturlover», eller refererer til modaliteter som primært opererer i et hypotetisk underbevisst rom, bør ikke inkluderes i ens kliniske observasjoner.

Vi foreslår at klinikere som finner disse begrepene særlig nyttige, oppretter et deklarert «reservat» i journalen, der kjepphester kan luftes i fri dressur. Det kan tenkes å være relevant i forbindelse med et terapiforløp, men forsøk å holde dem unna kliniske sammenhenger der pasientens grunnleggende rettigheter er i spill, eksempelvis ved vurdering av tvangsbruk. I slike tilfeller bør en viss psykopatologisk ortodoksi tilstrebes.

Forslag: Vær bevisst på hvilken mytologi dine begreper refererer til, og bevar en del av journalen fri for etiologisk og psykodynamisk spekulasjon.

Favorittaversjon nr. 3

Den påfallende hyppig forekommende «helt upåfallende» psykiatriske pasient.

Enhver som har oppholdt seg i vaktrommet på en psykiatrisk avdeling kjenner til de evinnelige diskusjonene mellom «pilletrillerne» (de som ser patologi overalt) og «normaliseringsministrene» (de som er i stand å forklare selv de mest bisarre opplevelser innenfor en normalpsykologisk forståelsesramme). Sånne diskusjoner er helt nødvendige for å treffe gode beslutninger i et felt preget av faglige og etiske gråsoner.

Likevel forbløffes man over gang på gang å lese hvordan pasienter som innbringes i florid psykotisk tilstand ifølge journalen fremstod «helt upåfallende» få dager eller sågar timer før. Har det skjedd en feil? Har vi sett den samme pasienten?

Man får inntrykk av at visse klinikere opererer med en slags internalisert kontrollkommisjon, der enhver opplysning av mulig patologisk signifikans legges frem med spørsmålet: Er det noen som helst sannsynlighet for at dette funn kan forklares av andre forhold enn psykisk lidelse? Dersom svaret er ja, velger man for sikkerhets skyld å oppfatte det som «upåfallende».

Er det noen som helst sannsynlighet for at dette funn kan forklares av andre forhold enn psykisk lidelse? Dersom svaret er ja, velger man for sikkerhets skyld å oppfatte det som ‘upåfallende’

En sånn tilnærming er bekvem hvis man har ansvar for å tømme en akuttpsykiatrisk sengepost før helgen, men som generelt prinsipp for psykiatrisk journalføring er den noe tvilsom. Problemet er ikke bare at journalnotatene blir kjedelige å lese. Man misforstår også grunnleggende hvordan kliniske vurderinger i psykiatrien fungerer: Tilstander som «mani» og «debuterende schizofreni» presenterer seg ikke som positive utslag på diagnostiske tester eller i form av patognomoniske røde flagg, hvis fravær bekvemt kan noteres, men i form av et samlet bilde (gestalt) som trer frem i en mosaikk sammensatt av mange opplysninger og observasjoner av ulike grader av anormalitet.

En psykiatrisk status presens er ikke en diagnostisk konklusjon, men en beskrivelse av en unik person på et gitt tidspunkt. Denne beskrivelsen bør forsøke å innfange personen i all sin egenart. Ingen – hverken pasienten eller kollegaen – har en psykiatrisk status presens som er helt «u.a.». En slik person eksisterer ikke.

En psykiatrisk status presens er ikke en diagnostisk konklusjon, men en beskrivelse av en unik person på et gitt tidspunkt. Denne beskrivelsen bør forsøke å innfange personen i all sin egenart

Derfor bør en mistroisk holdning beskrives, om denne holdningen vurderes «forståelig» i lys av pasientens oppvekstbakgrunn eller ei. At pasienten har på seg solbriller under samtalen, kan utmerket være begrunnet i pasientens subkulturelle tilhørighet, men bør uansett beskrives. At pasienten har en omstendelig og stereotyp måte å ordlegge seg på, kan potensielt forklares av diverse diagnoser satt i barne- og ungdomspsykiatrien, men det bør ikke desto mindre beskrives. Ikke fordi psykiateren skal gjøre seg til smaksdommer over solbrillemote eller folkeskikk, men fordi disse observasjonene – som hver for seg kan være «forståelige» – til sammen er med på å tegne et bilde, som kanskje peker i retning av mer alvorlig psykopatologi.

Visse pasientgrupper – f.eks. pasienter med autismespektrumlidelser, psykisk utviklingshemning, annen etnisk bakgrunn enn norsk, traumehistorikk eller rusproblematikk – har erfaringsmessig særlig høy risiko for å få oversett alvorlig psykopatologi, med bakgrunn i at symptomene tolkes som «forståelige» i lys av nevrodivergens, belastende livshendelser eller «kulturelle» forhold.

Forslag: Beskriv hva du hører og ser i journalen, uavhengig av i hvor høy grad du er i stand til å «forstå» det med din empatiske eller antropologiske fortolkningsramme. Hvis du som ansatt i spesialisthelsetjenesten ofte skriver psykiatrisk status presens som er helt «u.a.», trenger du sannsynligvis å få kalibrert dine psykopatologiske antenner.