Erik Johnsen mfl retter sterk kritikk mot Trond Aarre for å «selektivt trekke frem studier som passer med hans narrativ». Som eksempel vises det til Aarres bruk av Leucht mfl sin store metaanalyse fra 2017 som ser på effekt av medisiner ved «Acute Schizofrenia». Johnsen mfl. synes å mene at denne oversikten ikke er relevant siden klozapin ikke var inkludert.
Vel, denne metaanalysen trekkes ellers ofte fram som nettopp den største og beste oversikten på området, og i de nylig reviderte norske retningslinjene for medikamentell behandling ved psykoselidelse, er denne metaanalysen hovedreferanse for drøfting av medikamenteffekt. Det er riktig at klozapin ble utelatt ved beregning av effektstørrelser i Leucht sitt materiale, men dette har etter forfatternes egen vurdering hatt neglisjerbar innvirkning på funnene.
«Only one clozapine arm with nine patients had to be excluded on this basis, making the impact of this decision negligible.» (1)
Johnsen mfl. mener Aarres påpekning av at det (inntil nylig) mangler randomiserte placebokontrollerte studier ved førstegangspsykose, ikke er et gyldig argument. Det er et standpunkt som er vanskelig å forstå. Det er krevende å gjennomføre behandlingsforskning på slike tilstander, som Johnsen påpeker, men det er ikke umulig. De siste årene er det publisert noen få studier der man har randomisert til enten antipsykotika eller placebo ved førstegangspsykose. Disse studiene har ikke vist at medikamentbehandling gir bedre resultat (2,3). Dette er små studier med moderat syke pasienter, men i fravær av vesentlige andre randomiserte studier på området som viser noe annet, må man i det minste være åpne for at effekten kanskje ikke er så overbevisende som man har trodd tidligere. De fleste bør være enig i at man trenger mer kunnskap om medikamenteffekt hos denne pasientgruppen.
Johnsen viser til oversikter som viser at tilbakefallsfare øker dersom pasienter som allerede har stått på medikamenter over lengre tid, seponerer disse. Dette er godt etablert, men det er begrenset hvor mye seponeringstudier kan avklare i forhold til langtidseffekt. Jeg oppfatter at Aarre sitt hovedpoeng var å drøfte dokumentert nytte ved akutt psykose, slik at man kan gjøre informerte valg i disse sykdomsfasene. Det er kanskje særlig viktig for de pasientene som selv ikke har opplevd vesentlig nytte, har opplevd uakseptable bivirkninger eller av andre grunner ikke ønsker slik behandling.
Mot slutten av innlegget formidler Johnsen mfl. at deres kliniske erfaring er at medikamentene virker bedre enn studiene har dokumentert. Da er vi kanskje ved kjernen til å forstå hvorfor det er så ulike standpunkt. Aarre påpeker at når man legger den dokumenterte effekten til grunn, så er effektstørrelsen mindre og begrensningene i forskningskunnskapen større enn mange tror. Man kan argumentere for at medikamenteffektene i virkeligheten er bedre, men det er jo også et mer skjørt grunnlag å begrunne sin praksis på, særlig i de tilfeller man behandler pasienter som ikke selv ønsker slik behandling.
Litteratur:
1. Leucht S, Leucht C, Huhn M et al. Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors. Am J Psychiatry 2017; 174: 927–42. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.16121358.
2. Francey SM, O’Donoghue B, Nelson B et al. Psychosocial intervention with or without antipsychotic medication for first-episode psychosis: A randomized noninferiority clinical trial. Schizophrenia Bulletin Open 2020; Volume 1(1), sgaa015. https://doi.org/10.1093/schizbullopen/sgaa015
3. Morrison AP, Pyle M, Gumley A et al. Antipsychotic medication versus psychological intervention versus a combination of both in adolescents with first-episode psychosis (MAPS): a multicentre, three-arm, randomised controlled pilot and feasibility study. The Lancet Psychiatry 2020; 7(9): 788 - 800. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30248-0.
Urimelig kritikk av Aarres referansebruk
Erik Johnsen mfl retter sterk kritikk mot Trond Aarre for å «selektivt trekke frem studier som passer med hans narrativ». Som eksempel vises det til Aarres bruk av Leucht mfl sin store metaanalyse fra 2017 som ser på effekt av medisiner ved «Acute Schizofrenia». Johnsen mfl. synes å mene at denne oversikten ikke er relevant siden klozapin ikke var inkludert.
Vel, denne metaanalysen trekkes ellers ofte fram som nettopp den største og beste oversikten på området, og i de nylig reviderte norske retningslinjene for medikamentell behandling ved psykoselidelse, er denne metaanalysen hovedreferanse for drøfting av medikamenteffekt. Det er riktig at klozapin ble utelatt ved beregning av effektstørrelser i Leucht sitt materiale, men dette har etter forfatternes egen vurdering hatt neglisjerbar innvirkning på funnene.
«Only one clozapine arm with nine patients had to be excluded on this basis, making the impact of this decision negligible.» (1)
Johnsen mfl. mener Aarres påpekning av at det (inntil nylig) mangler randomiserte placebokontrollerte studier ved førstegangspsykose, ikke er et gyldig argument. Det er et standpunkt som er vanskelig å forstå. Det er krevende å gjennomføre behandlingsforskning på slike tilstander, som Johnsen påpeker, men det er ikke umulig. De siste årene er det publisert noen få studier der man har randomisert til enten antipsykotika eller placebo ved førstegangspsykose. Disse studiene har ikke vist at medikamentbehandling gir bedre resultat (2,3). Dette er små studier med moderat syke pasienter, men i fravær av vesentlige andre randomiserte studier på området som viser noe annet, må man i det minste være åpne for at effekten kanskje ikke er så overbevisende som man har trodd tidligere. De fleste bør være enig i at man trenger mer kunnskap om medikamenteffekt hos denne pasientgruppen.
Johnsen viser til oversikter som viser at tilbakefallsfare øker dersom pasienter som allerede har stått på medikamenter over lengre tid, seponerer disse. Dette er godt etablert, men det er begrenset hvor mye seponeringstudier kan avklare i forhold til langtidseffekt. Jeg oppfatter at Aarre sitt hovedpoeng var å drøfte dokumentert nytte ved akutt psykose, slik at man kan gjøre informerte valg i disse sykdomsfasene. Det er kanskje særlig viktig for de pasientene som selv ikke har opplevd vesentlig nytte, har opplevd uakseptable bivirkninger eller av andre grunner ikke ønsker slik behandling.
Mot slutten av innlegget formidler Johnsen mfl. at deres kliniske erfaring er at medikamentene virker bedre enn studiene har dokumentert. Da er vi kanskje ved kjernen til å forstå hvorfor det er så ulike standpunkt. Aarre påpeker at når man legger den dokumenterte effekten til grunn, så er effektstørrelsen mindre og begrensningene i forskningskunnskapen større enn mange tror. Man kan argumentere for at medikamenteffektene i virkeligheten er bedre, men det er jo også et mer skjørt grunnlag å begrunne sin praksis på, særlig i de tilfeller man behandler pasienter som ikke selv ønsker slik behandling.
Litteratur:
1. Leucht S, Leucht C, Huhn M et al. Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors. Am J Psychiatry 2017; 174: 927–42. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.16121358.
2. Francey SM, O’Donoghue B, Nelson B et al. Psychosocial intervention with or without antipsychotic medication for first-episode psychosis: A randomized noninferiority clinical trial. Schizophrenia Bulletin Open 2020; Volume 1(1), sgaa015. https://doi.org/10.1093/schizbullopen/sgaa015
3. Morrison AP, Pyle M, Gumley A et al. Antipsychotic medication versus psychological intervention versus a combination of both in adolescents with first-episode psychosis (MAPS): a multicentre, three-arm, randomised controlled pilot and feasibility study. The Lancet Psychiatry 2020; 7(9): 788 - 800. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30248-0.