Originalartikkel

Geografiske forskjeller i trombolysebehandling ved akutt hjerneinfarkt

English
    Kristin Busund, Linn Hofsøy Steffensen, Amalie Hauan, Ellisiv B. Mathiesen, Agnethe Eltoft
    Se alle artikler
    Kristin Busund

    kristinbusund@gmail.com

    Øyeavdelingen

    Universitetssykehuset Nord-Norge

    Tromsø

    Forfatterbidrag: datainnsamling, analyse av data, tolkning av data og utarbeiding av manus.

    Kristin Busund er lege i spesialisering i oftalmologi og var ansatt som medisinerstudent med lisens på femte året av medisinerutdanningen ved Nevrologisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Linn Hofsøy Steffensen

    Nevrologisk avdeling

    Universitetssykehuset Nord-Norge

    Tromsø

    og

    Institutt for klinisk medisin

    UiT Norges arktiske universitet

    Tromsø

    Forfatterbidrag: tolkning av data, revisjon av manus og endelig godkjenning av innsendte manusversjon.

    Linn Hofsøy Steffensen er ph.d., spesialist i nevrologi, seksjonsoverlege og førsteamanuensis.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Amalie Hauan

    Medisinsk klinikk

    Nordlandssykehuset

    Bodø

    Forfatterbidrag: datainnsamling, revisjon av manus og godkjenning av innsendte manusversjon.

    Amalie Hauan er lege i spesialisering i indremedisin og var ansatt som medisinerstudent med lisens på femte året av medisinerutdanningen ved Nevrologisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Ellisiv B. Mathiesen

    Institutt for klinisk medisin

    UiT Norges arktiske universitet

    Tromsø

    og

    Nevrologisk avdeling

    Universitetssykehuset Nord-Norge

    Tromsø

    Forfatterbidrag: revisjon av manus, tolkning av data og godkjenning av innsendte manusversjon.

    Ellisiv B. Mathiesen er professor i nevrologi, overlege og leder for forskningsgruppen Hjerne og sirkulasjon ved UiT Norges arktiske universitet.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har vært og er prosjektleder for studien Tenecteplase in wake-up ischaemic stroke (TWIST), som hovedsakelig er finansiert gjennom forskningsmidler fra Program for klinisk behandlingsforskning, og dels fra Nasjonalforeningen for folkehelsen og Simon Fougner Hartmanns familiefond. Utgifter til legemiddelet som ble brukt i studien, ble dekket av Boehringer Ingelheim Norge. Alle forskningsmidler ble tildelt Universitetssykehuset Nord-Norge.

    Se alle artikler
    Agnethe Eltoft
    Orcid

    Nevrologisk avdeling

    Universitetssykehuset Nord-Norge

    Tromsø

    og

    Institutt for klinisk medisin

    Universitetet i Tromsø

    Tromsø

    Forfatterbidrag: idé, utforming, design, tolkning av data, revisjon av selve manuset og godkjenning av innsendte manusversjon.

    Agnethe Eltoft er ph.d., spesialist i nevrologi, overlege og førsteamanuensis.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har mottatt lisenser til StrokeSENS gitt av Circle NVI for klinisk bruk i Helse-Nord, og hun er styremedlem av Norsk hjerneslagforening.

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Rettelse: Geografiske forskjeller i trombolysebehandling ved akutt hjerneinfarkt
    Abstract
    Bakgrunn

    Bakgrunn

    Trombolysebehandling tidligst mulig etter symptomstart påvirker behandlingsresultatet ved akutt hjerneinfarkt. Målet med studien var å kartlegge om avstanden fra sykehus påvirker trombolysetilbudet ved akutt hjerneinfarkt ved Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    I denne prospektive kvalitetsstudien inkluderte vi 231 pasienter innlagt med akutt hjerneinfarkt i perioden 1.1.2019–31.12.2019 ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Pasientene ble inndelt i to grupper basert på transporttid i bil til sykehuset ved symptomstart: byutvalget (≤ 30 minutter) og distriktsutvalget (> 30 minutter). Informasjon om pasientkarakteristika, trombolysebehandling og funksjonsnivå ble innhentet fra Norsk hjerneslagregister, og prehospitale forløpstider ble hentet fra Akuttmedisinsk informasjonssystem. Utfallsmål var trombolyseandel og tid fra symptomstart til trombolysebehandling.

    Resultater

    Resultater

    Ved symptomstart befant 108 av de 231 pasientene seg i byområdet og 123 i distriktet. Byutvalget inkluderte færre menn (54 % vs. 68 %), lavere andel med godt funksjonsnivå (skår 0–1 med modifisert Rankin-skala) før symptomstart (58 % vs. 73 %) og færre pasienter innlagt via legevakt (10 % vs. 28 %) enn distriktsutvalget. Andelen som mottok trombolysebehandling, var 38 % i byutvalget og 23 % i distriktsutvalget. Byutvalget mottok behandlingen gjennomsnittlig 75 minutter tidligere enn distriktsutvalget.

    Fortolkning

    Fortolkning

    Funnene tyder på at pasienter med større avstand til sykehus ved symptomstart får sjeldnere og senere trombolysebehandling, og har dermed lavere sannsynlighet for god behandlingseffekt. Direkte tilgang til desentralisert trombolyse vil kunne forbedre behandlingstilbudet for hjerneslagpasienter.

    Abstract

    Background

    Thrombolytic therapy as early as possible after symptom onset impacts the treatment outcome in cases of acute ischaemic stroke. The study aimed to assess whether the distance from hospital impacts the access to thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke at the University Hospital of North Norway in Tromsø.

    Material and method

    This prospective quality study included 231 patients admitted with acute ischaemic stroke to the University Hospital of North Norway in the period 1 January 2019–31 December 2019. The patients were divided into two groups based on vehicle transport time to the hospital at symptom onset: the urban sample (≤ 30 minutes) and the rural sample (> 30 minutes). Information on patient characteristics, thrombolytic therapy and level of functional independence was retrieved from the Norwegian Stroke Registry, and prehospital intervals were retrieved from the Acute Medical Information System (AMIS). Outcome measures were the proportion of patients who received thrombolytic therapy, and time from symptom onset to thrombolytic therapy.

    Results

    At symptom onset, 108 of the 231 patients were in the urban area and 123 were in rural areas. The urban sample included fewer men (54 % vs. 68 %), a lower proportion with good level of functional independence (a score of 0–1 on a modified Rankin scale) before symptom onset (58 % vs. 73 %) and fewer patients admitted via the accident and emergency department (10 % vs. 28 %) than the rural sample. The proportion who received thrombolytic therapy was 38 % in the urban sample and 23 % in the rural sample. The urban sample received the therapy an average of 75 minutes earlier than the rural sample.

    Interpretation

    The findings suggest that patients who are further from the hospital at symptom onset receive thrombolytic treatment less often and later, and therefore have a lower likelihood of a good treatment outcome. Direct access to decentralised thrombolytic therapy could improve the treatment provision for ischaemic stroke patients.

    Main findings

    Hovedfunn

    Intravenøs trombolysebehandling ble gitt til 41/108 (38 %) av pasientene som oppholdt seg i byområdet ved symptomstart, og 28/123 (23 %) av pasientene som oppholdt seg i distriktet.

    Pasienter med symptomstart i distriktsområdet mottok trombolysebehandling gjennomsnittlig 75 minutter senere enn pasienter fra byområdet (95 % KI 29–129, p = 0,002).

    Artikkel
    Innledning

    I Norge rammes årlig rundt 10–11 000 personer av akutt hjerneslag, hvorav 86 % er hjerneinfarkt, og resterende er hjerneblødninger (1). Hjerneinfarkt bør behandles med intravenøs trombolytisk behandling så raskt som mulig i henhold til gjeldende retningslinjer, gitt at det ikke foreligger kontraindikasjoner (2, 3). Før behandling må det gjennomføres bildediagnostikk av hjernen for å utelukke hjerneblødning, vanligvis computertomografi (CT) (2–4). Alle pasienter som kan behandles innen 4,5 timer etter symptomstart, bør vurderes for trombolysebehandling. Trombolyse kan også vurderes individuelt opptil ni timer etter symptomstart og ved hjerneslag som oppstår under søvn (oppvåkningshjerneslag), basert på funn ved bildediagnostikk med magnetisk resonans (MR) eller CT perfusjon (3). Hos pasienter der hjerneinfarktet er forårsaket av blodpropp i en større hjernearterie, bør pasienten i tillegg vurderes for trombektomi (2).

    Den viktigste faktoren for vellykket trombolysebehandling er kort tid fra symptomstart til oppstart av trombolyse (5–7). De siste årene er det iverksatt flere tiltak for å effektivisere det prehospitale behandlingsforløpet ved hjerneslag. Helsedirektoratet gjennomførte i 2016–17 folkeopplysningskampanjen Prate, smile, løfte (PSL), med mål om å øke befolkningens kjennskap til symptomer på hjerneslag og oppfordre til å ringe 113 ved akutte vansker med å prate, smile eller løfte armene. Nasjonal faglig retningslinje for hjerneslagsbehandling anbefaler at henvendelser om mistenkt akutt hjerneslag skal gå direkte til akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK-sentral) og medisinsk nødtelefon 113, uten kontakt med lokal legevakt (2). Intrahospitalt er det også iverksatt tidsbesparende tiltak. Slagpasienter som vurderes for trombolyse eller trombektomi, bringes direkte til CT-laboratoriet og mottas der av dedikerte slagmottaksteam.

    Tall fra Norsk hjerneslagregister (NHR) viser imidlertid at kun 45 % av pasienter med hjerneinfarkt ankommer sykehus innen fire timer (1). Andelen som blir behandlet med trombolyse, og andelen som får trombolyse innen 40 minutter, er to sentrale nasjonale kvalitetsindiktatorer for behandling ved akutt hjerneinfarkt (1). En trombolyserate over 20 % blant hjerneinfarktpasienter regnes som høy måloppnåelse (1). I perioden 2019–22 fikk 20–22 % av pasientene med akutt hjerneinfarkt trombolyse nasjonalt, mens andelen var 15–20 % i Helse Nord (1). Det er store geografiske avstander i Nord-Norge, og transporttiden til sykehus er en medvirkende årsak til at pasienter bosatt i distriktet ikke rekker trombolysevinduet. Norsk hjerneslagregister rapporterer andel trombolyserte på sykehusnivå, men det er ikke tidligere dokumentert hvordan dette varierer innad i opptaksområdet til ett enkelt sykehus. Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø er et universitetssykehus, men har også lokalsykehusfunksjon for flere kommuner i Troms. I denne studien ønsket vi å undersøke hvordan geografisk lokalisasjon ved symptomstart påvirket tilbudet om trombolysebehandling ved akutt hjerneinfarkt.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Studien er en kvalitetsstudie basert på prospektivt registrerte data fra Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø i Norsk hjerneslagregister. Dette er et nasjonalt kvalitetsregister for behandling av hjerneslag, og det er en lovpålagt oppgave å innrapportere alle innlagte pasienter med akutt hjerneslag i norske sykehus. Registeret er ikke samtykkebasert. Registreringene i Norsk hjerneslagregister er basert på informasjon fra elektronisk pasientjournal og oppmøtekontroll eller telefonsamtale med pasient eller pårørende tre måneder etter hjerneslaget.

    Pasienter innlagt ved Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø og registrert med ICD-10-diagnosekoden I63 Hjerneinfarkt i Norsk hjerneslagregister i perioden 1.1.2019 til 31.12.2019 (n = 343), var aktuelle for inklusjon i studien. Dekningsgraden i Norsk hjerneslagregister var 91 % for 2019. For å sikre at alle aktuelle pasienter ble inkludert, ble det utført dobbeltkontroll ved å sammenlikne registreringer i Norsk hjerneslagregister med lokale administrative data for pasienter registrert med ICD-10-diagnosekode I63 ved sykehuset i den aktuelle perioden. Informasjon om oppholdssted ved symptomstart ble innhentet retrospektivt ved gjennomgang av elektronisk journal. Pasienter som befant seg utenfor opptaksområdet for Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsøs lokalsykehusfunksjon da hjerneinfarktet inntraff (n = 10), pasienter som ble overflyttet fra andre lokalsykehus med tanke på trombektomi eller nevrokirurgisk beredskap (n = 50), og pasienter med feilregistrerte diagnosekoder (n = 4) ble ekskludert fra studien (figur 1). Ettersom formålet med studien var å undersøke om avstand fra sykehus påvirket trombolyse og tid til behandling, ekskluderte vi også pasienter med intrahospital symptomstart (n = 48).

    Figur 1 Flytskjema for studieutvalget bestående av pasienter innlagt med hjerneinfarkt fra lokalsykehusområdet til…
    Figur 1 Flytskjema for studieutvalget bestående av pasienter innlagt med hjerneinfarkt fra lokalsykehusområdet til Universitetssykehuset Nord-Norge i 2019, etter lokalisasjon ved symptomdebut.

    Utvalget bestod av 231 pasienter som ble inndelt i to grupper: Byutvalget (n = 108) – gruppen som ved symptomstart befant seg innen områder med transporttid med bil etter gjeldende fartsgrense på 30 minutter eller mindre fra Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø, og distriktsutvalget (n = 123) – gruppen som ved symptomstart befant seg i områder med lengre transporttid til sykehuset enn 30 minutter (figur 2).

    Figur 2 Kart over inkluderte kommuner i studien i henhold til kommunedelingen i 2019 og den definerte geografiske grensen…
    Figur 2 Kart over inkluderte kommuner i studien i henhold til kommunedelingen i 2019 og den definerte geografiske grensen for byutvalget og distriktsutvalget. Google Maps ble brukt for å finne lokalisasjon for 30 minutters kjøretid fra Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø i alle retninger, i henhold til gjeldende fartsgrense og for samtlige hovedveier ut av Tromsø sentrum. Dette ble markert som punkter på kartet, og det ble trukket linjer mellom punktene. Pasienter som befant seg innenfor det markerte området ved symptomdebut, ble definert som byutvalget.

    Informasjon om alder, kjønn, risikofaktorer, funksjonsnivå før hjerneslaget, symptomer og funn ved innkomst (inkludert alvorlighetsgrad vurdert med National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)) (8), behandling, samt funksjonsnivå målt med modifisert Rankin-skala (mRS) ved oppfølging tre måneder etter slaget ble innhentet fra Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsøs lokale registreringer i Norsk hjerneslagregister. Informasjon om røykestatus manglet hos 42 pasienter (18 %, 20/108 i byutvalget og 22/123 i distriktsutvalget), informasjon om konsultasjon på legevakt manglet hos 52 pasienter (23 %, 27/108 i byutvalget og 25/123 i distriktsutvalget), mens mRS-skår på oppfølgingstidspunktet manglet hos 4 pasienter (2 %, samtlige tilhørende byutvalget). Informasjon om prehospitale forløpstider ble innhentet fra Akuttmedisinsk informasjonssystem (AMIS). For pasienter med oppvåkningshjerneslag er tidspunkt for symptomstart ukjent, og i Norsk hjerneslagregister er symptomstart satt til foregående midnatt.

    Modifisert Rankin-skala er et mål på funksjonell status og hjelpebehov i daglige aktiviteter. Skalaen graderes fra 0 til 6, hvor 0 er ingen symptomer og 6 er død (9). Basert på tidligere trombolysestudier (7, 10, 11) ble et «godt utfall» etter tre måneder i denne studien definert som mRS-skår på 0–1 (ingen eller minimal funksjonsnedsettelse) eller uendret mRS-skår sammenlignet med status før hjerneinfarktet inntraff, ved premorbid mRS-skår > 1.

    Studien var et kvalitetsprosjekt og ble ikke vurdert som søknadspliktig av de Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Studien er godkjent av personvernombudet ved Universitetssykehuset Nord-Norge (ref. 2020/4772).

    Statistiske analyser ble gjennomført med statistikkprogrammet SPSS (versjon 29.0, Armonk, NY). Kategoriske variabler presenteres som antall/total med prosentandeler i parentes (n/N (%)), kontinuerlige variabler ble vurdert i forhold til normalfordeling, og er presentert som gjennomsnitt med standardavvik i parentes eller som median med interkvartilbredde i parentes.

    Gruppene ble sammenlignet med hensyn til utfallsmålene «trombolyseandel» og «tid fra symptomstart til trombolysebehandling» med henholdsvis binær logistisk og lineær regresjonsanalyse, justert for alder, kjønn og hjerneslagets alvorlighetsgrad (NIHSS-skår) ved innkomst. Tidsvariabelen «tid fra symptomstart til trombolysebehandling» oppfylte forutsetningen for lineær regresjonsanalyse grunnet normalfordeling av residualer. P-verdi < 0,05 ble satt som signifikansnivå. Distriktsutvalget ble satt som referansegruppe. Studien var ikke tilstrekkelig dimensjonert for å undersøke forskjeller i funksjonsstatus etter tre måneder, og dette er derfor presentert som ujusterte prosentandeler uten formell signifikanstesting.

    Resultater

    Resultater

    Utvalget bestod av 231 pasienter, hvorav 108 med symptomstart i byområdet og 123 i distriktsområdet. Byutvalget hadde færre menn (58/108 (54 %) vs. 84/123 (68 %) i distriktsutvalget), en lavere andel med godt funksjonsnivå før symptomstart (mRS-skår på 0–1: 63/108 (58 %) vs. 90/123 (73 %) i distriktsutvalget), en høyere andel med tidligere hjerteinfarkt (22/108 (20 %) vs. 13/123 (11 %) i distriktsutvalget) og flere sykehjemspasienter (9/108 (8 %) vs. 4/123 (3 %) i distriktsutvalget) (tabell 1).

    Tabell 1

    Karakteristika hos pasienter innlagt med hjerneinfarkt fra lokalsykehusområdet til Universitetssykehuset Nord-Norge i 2019, etter lokalisasjon ved symptomdebut. Antall (%) dersom annet ikke er angitt.

    By
    (N = 108)

    Distrikt
    (N = 123)

    Median alder, år (interkvartilbredde)

    79 (65–83)

    73 (62–81)

    Menn

    58 (53,7)

    84 (68,3)

    Risikofaktorer

    Diabetes

    24 (22,2)

    30 (24,4)

    Atrieflimmer

    24 (22,2)

    37 (30,1)

    Hyperkolesterolemi1

    47 (43,5)

    56 (45,5)

    Hypertensjon1

    70 (64,8)

    83 (67,5)

    Tidligere hjerneslag

    33 (30,6)

    26 (21,1)

    Tidligere transitorisk iskemisk attakk

    15 (13,9)

    15 (12,2)

    Tidligere hjerteinfarkt

    22 (20,4)

    13 (10,6)

    Antikoagulasjonsbehandling2

    10 (9,3)

    18 (14,6)

    Røyking3

    Aldri røkt

    30 (34,1)

    39 (38,6)

    Tidligere røyker

    44 (50,0)

    36 (35,6)

    Nåværende røyker

    14 (15,9)

    26 (25,7)

    Bosituasjon før hjerneslaget

    Egen bolig uten kommunal hjelp

    67 (62,0)

    94 (76,4)

    Egen bolig med kommunal hjelp

    25 (23,1)

    20 (16,3)

    Sykehjem

    9 (8,3)

    4 (3,2)

    Omsorgsbolig

    7 (6,5)

    5 (4,1)

    Funksjonsnivå før hjerneslaget

    Funksjonsfrisk (mRS4-skår på 0–1)

    63 (58,3)

    90 (73,2)

    Lett til moderat funksjonssvikt (mRS-skår på 2–3)

    37 (34,3)

    31 (25,2)

    Alvorlig funksjonssvikt (mRS-skår på 4–5)

    8 (7,4)

    2 (1,6)

    1Definert som medikamentelt behandlet hyperkolesterolemi/hypertensjon.

    2Definert som bruk av antikoagulantia eller INR > 1,7 ved innkomst.

    3Informasjon om røykestatus manglet hos 20/108 i byutvalget og 22/123 i distriktsutvalget. Andelen er beregnet av hhv. 88 og 101 pasienter.

    4Funksjonsnivå er vurdert ved bruk av modifisert Rankin-skalaens (mRS) funksjonsskår (mRS-skår 0 = ingen symptomer; 1 = ingen betydelig funksjonssvikt; 2 = lett funksjonssvikt; 3 = moderat funksjonssvikt; 4 = alvorlig funksjonssvikt; 5 = svært alvorlig funksjonssvikt; 6 = død).

    Median tid fra symptomstart til AMK-varsling var 79 minutter (interkvartilbredde: 19–463) i byutvalget og 190 minutter (20–619) i distriktsutvalget (tabell 2). Andelen med oppvåkningshjerneslag og ukjent tid for symptomstart var lavere i byutvalget (10/108 (9 %) mot 28/123 (23 %) i distriktsutvalget), og ved eksklusjon av denne gruppen (tabell 3) var det mindre forskjell i tidsbruk fra symptomstart til AMK-varsling (byutvalget: median tid var 63 minutter (13–253); distriktsutvalget: 94 minutter (16–501)). Tid fra symptomstart til ankomst på sykehus var kortere i byutvalget, der 55/108 (51 %) ankom sykehus innen 4 timer, sammenliknet med 41/123 (33 %) i distriktsutvalget. Median tid fra AMK-varsling til ankomst på sykehus var 38 minutter (31–55) i byutvalget og 130 minutter (88–210) i distriktsutvalget. I distriktsutvalget var det flere pasienter som ble lagt inn via legevakt enn i byutvalget (27/98 (28 %) vs. 8/81 (10 %)), men informasjon om dette manglet for 52/231 (23 %) av pasientene.

    Tabell 2

    Tid fra symptomstart til AMK-sentral slår ut alarm etter 113-anrop (alarmering AMK-sentral), fra alarmering av AMK-sentral til ankomst sykehus og fra symptomstart til trombolyse hos pasienter innlagt med hjerneinfarkt fra lokalsykehusområdet til Universitetssykehuset Nord-Norge i 2019, etter lokalisasjon ved symptomdebut. Tid er angitt som median antall minutter (interkvartilbredde).

    By
    (N = 108)

    Distrikt
    (N = 123)

    Symptomstart1 til alarmering AMK-sentral

    Alle pasienter2

    79 (19–463)

    190 (20–619)

    Pasienter med kjent symptomstart3

    63 (13–253)

    94 (16–501)

    Pasienter som fikk trombolyse4

    30 (7–86)

    23 (11–93)

    Alarmering AMK-sentral til ankomst sykehus

    Alle pasienter

    38 (31–55)

    130 (88–210)

    Symptomstart til trombolyse

    Pasienter som fikk trombolyse5

    100 (65–153)

    204 (149–247)

    1Symptomstart beregnes fra kjent symptomstart eller når pasienten sist ble observert frisk.

    2Pasienter som kontaktet AMK, henholdsvis 83 i by- og 97 i distriktsutvalget.

    3Pasienter som kontaktet AMK og hadde kjent tidspunkt for symptomstart, henholdsvis 76 i by- og 77 i distriktsutvalget.

    4Pasienter som kontaktet AMK og fikk trombolyse, henholdsvis 38 i by- og 28 i distriktsutvalget.

    5Alle pasienter som fikk trombolyse, henholdsvis 41 i by- og 28 i distriktsutvalget.

    Tabell 3

    Symptomer, behandlingsforløp og funksjonsutfall hos pasienter innlagt med hjerneinfarkt fra lokalsykehusområdet til Universitetssykehuset Nord-Norge i 2019, etter lokalisasjon ved symptomdebut. Antall (%) dersom annet ikke er angitt.

    By
    (N = 108)

    Distrikt
    (N = 123)

    Symptomer

    Prate-smile-løfte-symptomer1

    79 (73,1)

    88 (71,5)

    Andre fokalnevrologiske utfall2

    85 (78,7)

    89 (72,4)

    NIHSS-skår ved innkomst, median (interkvartilbredde)

    3 (2–5)

    2 (1–5)

    Ukjent tid for symptomstart/oppvåkningshjerneslag

    10 (9,3)

    28 (22,8)

    Konsultasjon på legevakt3

    8 (10)

    27 (28)

    Transport

    Ambulansebil

    83 (76,9)

    46 (37,4)

    Luftambulanse (helikopter/fly, eventuelt i kombinasjon med ambulansebil)

    0 (0,0)

    51 (41,5)

    Privat bil, taxi eller annen transport

    25 (23,1)

    26 (21,1)

    Behandlingsforløp

    Tatt imot av slagmottaksteam direkte på CT-lab

    66 (61,1)

    59 (48,0)

    Behandlet i slagenhet

    100 (92,6)

    120 (97,6)

    Trombolyse

    41 (38,0)

    28 (22,8)

    Trombektomi

    7 (6,5)

    9 (7,3)

    Funksjonsutfall tre måneder etter hjerneslaget

    Godt funksjonsutfall4

    47/104 (45,2)5

    73 (59,3)

    mRS6-skår på 0–1

    37/104 (33,7)

    63 (51,2)

    mRS-skår på 0–2

    59/104 (56,7)

    90 (73,2)

    Død

    24/108 (22,2)

    10 (8,1)

    1Ansiktslammelse, armparese, dysartri, afasi.

    2Ett eller flere av symptomene: benparese, sensibilitetsutfall, dysfagi, ataksi, neglekt, dobbeltsyn, synsfeltutfall, vertigo, med eller uten prate-smile-løfte-symptomer.

    3Informasjon manglet hos 27/108 i byutvalget og 25/123 i distriktsutvalget. Andelen er beregnet av henholdsvis 81 og 98 pasienter.

    4Definert som funksjonsskår fra modifisert Rankin-skala (mRS) på 0–1 eller uendret mRS-skår fra før hjerneslaget.

    5Funksjonsskår fra modifisert Rankin-skala etter tre måneder manglet hos fire av pasientene i byutvalget. Informasjon fra DIPS viste at de ikke var døde på oppfølgingstidspunktet. Andelen er beregnet av 104 pasienter, bortsett fra andelen døde, som er beregnet av 108 pasienter.

    6Funksjonsskår fra modifisert Rankin-skala (0 = ingen symptomer; 1 = ingen betydelig funksjonssvikt; 2 = lett funksjonssvikt; 3 = moderat funksjonssvikt; 4 = alvorlig funksjonssvikt; 5 = svært alvorlig funksjonssvikt; 6 = død).

    Slagmottaksteam ble benyttet for 66/108 (61 %) i byutvalget og 59/123 (48 %) i distriktsutvalget (tabell 3). Byutvalget hadde median NIHSS-skår på 3 (2–5) ved ankomst sykehus, mens median i distriktsutvalget var 2 (1–5). Totalt fikk 69/231 (30 %) trombolysebehandling: 41/108 (38 %) i byutvalget og 28/123 (23 %) i distriktsutvalget. Binær logistisk regresjonsanalyse, justert for alder, kjønn og NIHSS-skår ved innkomst viste at pasientene i byutvalget hadde signifikant høyere sjanse for trombolysebehandling, med justert oddsratio på 2,2 (95 % konfidensintervall (KI) 1,2–4,1; p = 0,014)) sammenlignet med distriktsutvalget. Median tid fra symptomstart til trombolysebehandling var 100 minutter (65–153) for byutvalget og 204 minutter (149–247) for distriktsutvalget (tabell 2). Lineær regresjonsanalyse justert for andre forklaringsvariabler viste en signifikant forskjell der pasientene i byutvalget fikk trombolyse gjennomsnittlig 75 minutter tidligere (95 % KI 29–129, p = 0,002) enn distriktsutvalget.

    I distriktsutvalget hadde en større andel mRS-skår på 0–1 både før og etter hjerneinfarktet, henholdsvis 90/123 (73 %) før og 63/12 3(51 %) etter, mens tilsvarende tall for byutvalget var 63/108 (58 %) før og 37/104 (36 %) etter hjerneinfarktet. En større andel i distriktet oppnådde et godt utfall (mRS-skår på 0–1 og/eller uendret mRS-skår fra før symptomdebut) etter hjerneinfarktet (73/123 (59 %) i distriktet vs. 47/104 (45 %) i byen) (tabell 3). Andelen som døde innen tre måneder, var lavere i distriktsutvalget enn i byutvalget (10/123 (8 %) vs. 24/108 (23 %)).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Distriktsutvalget hadde lavere sannsynlighet for å motta trombolysebehandling sammenlignet med byutvalget, og fikk behandlingen gjennomsnittlig 75 minutter senere.

    Våre funn samsvarer med en amerikansk studie som viste at hjerneslagpasienter bosatt og behandlet i distriktet, hadde lavere sannsynlighet for å få reperfusjonsbehandling, og de fikk behandling senere enn pasienter fra byområder (12). Pasienter bosatt i distriktet ble i denne studien behandlet ved små lokalsykehus med mangel på spesialister og slagenhet, og resultatene er dermed ikke direkte sammenlignbare med vår studie. Likevel tyder funnene på at pasienter som oppholder seg i områder med spredt bosetting eller større avstand til sykehus, får senere behandling og dermed lavere sannsynlighet for effekt av behandlingen. En senere studie har vist at forskjellen mellom behandlingstilbudet i sentrale strøk og distrikt er økende (13).

    Distriktsutvalget hadde lengre tid fra symptomstart til AMK-varsling, og en større andel var innom legevakt før sykehusinnleggelse sammenlignet med byutvalget. Vi mangler imidlertid opplysninger om tidspunkt for første kontakt med helsevesenet. Hos pasienter som henvendte seg til legevakt først, er det sannsynlig at AMK-varsling først ble gjort etter vurdering på legevakten. Tidligere studier har vist at pasienter som først henvendte seg til ambulansetjenesten, hadde kortere tid til innleggelse enn pasienter som kontaktet primærlege først (14). Det var en større andel i distriktsutvalget med oppvåkningshjerneslag og ukjent tidspunkt for symptomstart. Pasientene i distriktsutvalget hadde mildere symptomer, noe som kan ha medført større usikkerhet vedrørende behov for å oppsøke helsevesenet. Samlet sett kan disse forskjellene i pasientforsinkelse, prehospital håndtering og symptombyrde mellom de to gruppene ha bidratt til ulikheter i tid fra symptomstart til behandling og trombolyseandel mellom utvalgene.

    Det var en lavere andel kvinner, sykehjemspasienter og pasienter med tidligere hjerte- og karsykdom i distriktsutvalget enn i byutvalget. Denne skjevheten i utvalget kan muligens ha bidratt til at flere i distriktet oppnådde god funksjonsstatus og hadde lavere mortalitet tre måneder etter hjerneslaget. Det kan også tenkes at terskelen for å legge inn pasienter med lavt funksjonsnivå og symptomer på hjerneslag er høyere i distrikt grunnet lengre reisevei.

    Studien har ikke statistisk styrke til å vise en forskjell i trombolyserelatert behandlingseffekt mellom by- og distriktsutvalget. Det er imidlertid veldokumentert i litteraturen at trombolysebehandling og tidlig behandling er assosiert med et godt funksjonelt utfall (5–7). Selv om både by- og distriktsutvalget oppnådde det nasjonale målet om trombolyseandel over 20 % ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø i 2019, tyder våre funn på at pasienter bosatt i distriktet får sjeldnere og senere akuttbehandling ved hjerneinfarkt sammenlignet med pasienter bosatt i by. Nye tilnærminger for å motvirke disse uønskede geografiske variasjonene i tilgang til behandling er nødvendige. Bruk av bilambulanse med mobil CT er utprøvd og funnet effektivt i tettbefolkede områder (15). Innføring av stasjonære CT-maskiner ved distriktmedisinske sentre og eventuelt andre strategiske plasseringer utenfor sykehus som kan nås hurtig med ambulansebil, kombinert med telemedisinsk slagmottak, kan være en hensiktsmessig løsning i områder med spredt bosetning (16). En slik desentralisert løsning er etablert ved Distriktsmedisinsk senter Midt-Troms og ved Sjukestugu i Ål i Hallingdal, og har vist lovende resultater med tanke på tidligere trombolysebehandling for pasienter med hjerneinfarkt i distriktet (17).

    En styrke ved vår studie er at Universitetssykehuset Nord-Norge har eneansvaret for det aktuelle geografiske området. En begrensning ved studien er at deler av informasjonen fra Norsk hjerneslagregister er basert på retrospektiv journalgjennomgang, noe som innebærer økt risiko for feilregistrering og ukomplette data. Norsk hjerneslagregister har imidlertid vist god reliabilitet for de fleste variabler, inklusiv tidligere sykehistorie og premorbid funksjonsnivå (18). Likevel kan det ikke utelukkes at det er lavere kvalitet på enkelte tidsvariabler, og informasjon om prehospitalt tidsforløp ble derfor innhentet fra Akuttmedisinsk informasjonssystem. Begrensningen i utvalgsstørrelse gjør at studien ikke er egnet til å studere forskjeller i funksjonsstatus etter trombolyse hos pasienter i byområder og distrikt. Det er behov for større dimensjonerte studier for å undersøke om forskjeller i akutt slagbehandling hos pasienter i by og distrikt påvirker funksjonsutfall etter hjerneslag.

    Artikkelen er fagfellevurdert.

    Kommentarer  ( 0 )
    Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.
    Skriv Kommentar
    Publisert: 16. desember 2024
    Utgave 15,  17. desember 2024
    Tidsskr Nor Legeforen 16. desember 2024 Vol. 144.
    doi:
    10.4045/tidsskr.24.0020

    Mottatt 10.1.2024, første revisjon innsendt 18.5.2024, godkjent 29.10.2024.
    Åpen tilgang CC-BY-ND
    Opphavsrett: Forfatter(ne)
    PlumX
    Publisert: 16. desember 2024
    Utgave 15, 17. desember 2024
    Tidsskr Nor Legeforen 2024 Vol. 144.
    doi: 10.4045/tidsskr.24.0020

    Mottatt 10.1.2024, første revisjon innsendt 18.5.2024, godkjent 29.10.2024.
    Åpen tilgang CC-BY-ND
    Opphavsrett: Forfatter(ne)
    Plum Print visual indicator of research metrics PlumX Metrics
    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på