Skifte fra metadon til buprenorfin gjøres oftest i døgnenheter og innebærer først en gradvis nedtrapping av metadon og så en «opioid-nulldag», som kan være krevende på grunn av abstinenser. Vi beskriver en ny og skånsom metode som også kan gjøres poliklinisk.
Pasienten var en mann i 50-årene som hadde vært i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) de siste 15 årene. Han fikk substitusjonsbehandling med 80 mg metadon mikstur daglig de første årene. Dosen ble imidlertid trappet ned til 50 mg et år før det aktuelle, grunnet samtidig bruk av illegale opioider og benzodiazepiner som resulterte i høy overdoserisiko og flere innleggelser på grunn av kombinasjonsoverdose. Daglig utlevering av medisiner under tilsyn, ukentlige psykoedukative samtaler og jevnlig kontakt med kommunens psykiske helseteam ble forsøkt, men pasienten overdoserte igjen flere ganger. Det var ikke forsvarlig å fortsette behandling med metadon.
Pasienten og LAR-lege var enige om at et skifte til buprenorfin var neste steg, da dette legemidlet er forbundet med lavere overdoserisiko enn metadon (1) . Et skifte fra metadon til buprenorfin gjøres oftest i døgnenheter med nedtrapping av metadon og så en «opioid-nulldag» (tabell 1) (1) . Pasienten ønsket ikke innleggelse og var redd for abstinenser. Polikliniske alternativer som mikroinduksjon med buprenorfin ble diskutert (2) . Han var i utgangspunktet skeptisk til metoden, da det var begrenset erfaring med det i Norge, men ville likevel prøve.
Tabell 1 Standard skifte fra metadon til buprenorfin under opphold i døgnenhet, jf. nasjonale retningslinjer (1 ).
Dag
Metadon (mg)
Buprenorfin (mg)
Observasjonstid (min)
1
50 per os
-
5
2
40 per os
-
5
3
30 per os
-
5
4
Nulldag
-
-
5
-
2 + 2 + 4 sublingvalt
30
6
-
8 + 4 sublingvalt
30
7
-
16 sublingvalt
30
Etter vurderingssamtale med lege begynte han med mikroinduksjon, som innebar stabil dose metadon (50 mg) og langsom introduksjon av buprenorfin (tabell 2). Pasienten ønsket å bruke buprenorfin i form av subkutan depotinjeksjon (Buvidal), som ble introdusert dag 7, og metadon ble seponert dag 8. Han ble hyppig og strukturert kartlagt med hensyn til vitale parametere og mulig abstinens (3) . Skiftet forløp uten abstinenssymptomer eller komplikasjoner.
Tabell 2 Poliklinisk skifte fra metadon til buprenorfin med mikroinduksjon.
Dag
Metadon (mg)
Buprenorfin (mg)
Observasjonstid (min)
1
50 per os
0,4 × 1 sublingvalt1
30
2
50 per os
0,4 × 2 sublingvalt1
30
3
50 per os
0,8 × 2 sublingvalt1
30
4
50 per os
2 × 1 sublingvalt1
30
5
50 per os
2 × 12 sublingvalt1
30
6
50 per os
2 × 12 sublingvalt1
30
7
50 per os
8 i subkutan depotinjeksjon
30
8
-
-
-
9
-
-
-
10
-
16 i subkutan depotinjeksjon
30
I starten fikk pasienten substitusjonbehandling med 16 mg buprenorfin i subkutan depotinjeksjon per uke. Denne dosen ble senere økt, og seks måneder etter skiftet brukte pasienten 24 mg buprenorfin ukentlig, møtte jevnlig til psykoedukative samtaler ved LAR-poliklinikken og hadde ingen overdoser.
Diskusjon
Diskusjon
I Norge er det rundt 8 200 pasienter i legemiddelassistert rehabilitering. Andelen som benytter metadon, har sunket over tid og var på 30 % i 2023 (4) . Buprenorfin i subkutan depotinjeksjon (ukentlig eller månedlig) ble tilgjengelig i 2019 og ble brukt av 19 % av LAR-pasientene i 2023 (4) . Det er viktig å ha effektive og skånsomme metoder når man skifter substitusjonslegemiddel.
Buprenorfin er en partiell opioid agonist som har høyere bindingsevne til μ-opioidreseptorer enn metadon, og ved samtidig bruk kan det utløse akutte abstinenssymptomer (5, 6) . Det er derfor man tradisjonelt har en nulldag mellom siste dose metadon og første dose buprenorfin. Mikroinduksjon innebærer samtidig bruk av metadon og en svært langsom introduksjon av buprenorfin. Dette gjør at risikoen for akutt abstinens er lav.
Mikroinduksjon ble først beskrevet i 2016 (2) . Siden er det blitt publisert flere kasuistikker og oversiktsartikler (7–10) , men randomiserte studier og erfaringer fra Norge er til nå ikke publisert. Den omtalte pasienten brukte en relativt lav dose metadon (50 mg), men det er tidligere rapportert om ukompliserte forløp selv med høye doser med ulike fulle opioidagonister (10) . Pasientens lave komorbiditet og høye motivasjon bidro trolig til et ukomplisert forløp.
Kasuistikken bekreftet at man kan gjennomføre et skifte fra en opioidagonist til en partiell opioidagonist på en skånsom måte, poliklinisk og uten opioid-nulldag. Mikroinduksjon kan potensielt redusere risikoen for uønskede behandlingsavbrudd, øke pasientetterlevelsen og mestringsfølelsen samt frigjøre sengeplasser, men metoden må fortsatt brukes unntaksvis. Randomiserte studier er nødvendig for å systematisk evaluere mikroinduksjon opp mot konvensjonelle metoder.
Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert.
Artikkelen er fagfellevurdert.