Alvorlighetsgrad
Personlighetsfungering er et relativt nytt begrep og fikk for alvor betydning da de to diagnosesystemene ICD (International Classification of Diseases) og DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) nylig ble revidert (4) . I flere tiår hadde kritikk mot den kategoriske «merkelapptilnærmingen», spesielt til personlighetsforstyrrelser, vært fremmet av både klinikere og forskere, og mange pasienter har opplevd diagnosene som stigmatiserende. Flere tok til orde for at tiden var overmoden for en endring.
Samtidig hadde man lenge forsøkt bli enige om et mål på alvorlighetsgrad av personlighetsforstyrrelser. Ettersom kunnskapen økte, hadde behandlingsoptimismen blitt større, men man trengte altså et mål som kunne skille ut hvem som skulle ha behandling, samtidig som man skulle kunne tilby et bedre grunnlag for mer individualisert behandling. Mange så det kontraintuitive i at mens man har én personlighet, kunne man – om man var alvorlig plaget – tilfredsstille kriterier for flere personlighetsforstyrrelser. Løsningen ble å fokusere på personlighetsfungering, å benytte kunnskapen om felles kjerneelementer i vår personlighet til å utarbeide en dimensjonal skala for måling av alvorlighetsgrad – fra det det åpenbart normale til det åpenbart forstyrrede. Dette er elementer som er gjenkjennelige for alle.
Teorien bak dette forener langt på vei en rekke psykologiske modeller og går ut på at vår måte å se på oss selv og andre på i stor grad formes gjennom ulike grader av tilknytning til omsorgspersoner og etter hvert erfarte relasjoner i formative år. Så langt er dette lite kontroversielt. Diskusjoner har primært omhandlet hvordan personlighetsfungeringen best operasjonaliseres, eller for å holde meg til den litt banale illustrasjonen: hvilke, og hvor mange, hovedskruer det er riktig å dele inn i (5) .
Arkitektene bak revisjonsforslaget for DSM-5, som er det toneangivende diagnosesystemet for psykiatri, landet på to hovedområder (Selv og Interpersonlig), som igjen har to domener – i alt fire hovedskruer (6) (figur 1). Dette ble vedtatt som en alternativ modell for personlighetsforstyrrelser for DSM-5 (DSM-5 AMPD) i 2013. I 2019 vedtok ICD-11 en lignende, men noe enklere struktur (4, 7) .
Figur 1 De fire «skruene» som utgjør nivåer av personlighetsfungering. Nivåene er i henhold til DSM-5-AMPD. ICD-11 har vedtatt en lignende, men noe forenklet modell.
Senere forskning har vist at disse ‘skruene’ er høyt korrelerte: de påvirker hverandre gjensidig
Senere forskning har vist at disse «skruene» er høyt korrelerte: de påvirker hverandre gjensidig. To av disse (under Selv) dreier seg altså om hvordan vi ser på oss selv: Identitet og Selvstyring. En velfungerende identitetsfølelse betyr at man er rimelig trygg på hvem man er, at selvtilliten er rimelig stabil uten at man er for avhengig av bekreftelse fra andre (eller sårbar for kritikk) og at følelseslivet er rimelig stabilt. Planene for livet er rimelig stabile, kombinert med en tro på at man har det som skal til for å nå dem. De prososiale holdningene er stødige, og evnen til selvrefleksjon er god.
De to andre skruene (under Interpersonlig) dreier seg om vårt forhold til andre: Empati og Nærhet. Er man i stand til å leve seg inn i andres situasjon, forstå og sette pris på deres perspektiver og være bevisst på hvordan man påvirker og påvirkes av andre? Evner man å utvikle og opprettholde nære relasjoner til andre, utøve gjensidig respekt og tilstrebe samarbeid til felles nytte?
La meg skynde meg å si at noen og enhver av oss kan streve her. Og her er da også poenget: Dette er såkalte dimensjonale kapasiteter . Dette er ikke noe man har eller ikke har , men noe vi har mer eller mindre av . De aller færreste har en personlighetsfungering uten begrensninger. Vi kan altså alle ha noen vedvarende løse skruer, men blir de for løse, så skaper det problemer i daglig fungering. Nivå av personlighetsfungering (et mål på hvor løse disse skruene er) ble innført som et mål på alvorlighetsgrad av personlighetsforstyrrelser. Disse representerer kanskje først og fremst et brudd med en enten-eller-tenkning, eller, for oss terapeuter: et brudd med en oss-og-dem-tenkning. Selvfølgelig skulle vi alle gjerne ønske at disse skruene satt helt fast. Igjen er det her snakk om de slitte begrepene arv og miljø. Begge har betydning: Vi fødes med et sett av muligheter, men trygghet og forutsigbarhet i barndommen og i utviklingen mot voksenlivet er viktig for en god personlighetsfungering.
De aller færreste har en personlighetsfungering uten begrensninger. Vi kan altså alle ha noen vedvarende løse skruer, men blir de for løse, skaper det problemer i daglig fungering
Vi trer altså inn i voksenlivet med et sett av nedarvede personlighetstrekk (f.eks. mer eller mindre ekstrovert) og i tillegg en personlighetsfungering (f.eks. sårbar selvtillit og at man er hemmet i forhold til intimitet), som til sammen beskriver vår personlighet. Vi kan klare oss godt med dette i deler av livet, men så kan vi møte utfordringer der disse begrensningene blir tydelige og mer plagsomme. For de av oss som har levd en stund, er dette trolig gjenkjennelig, og dette faktum er opphavet til at det i ICD-11 er beskrevet en «late onset personality disorder» (8) . Det er med andre ord aldri for sent å bli innhentet av den flaks og uflaks man hadde tidligere i livet.