Tyreotoksisk periodisk paralyse

Tyreotoksisk periodisk paralyse er en sjelden og alvorlig komplikasjon til ubehandlet hypertyreose.

En asiatisk mann i 30-årene med kjent Graves' sykdom ble innlagt grunnet akutte pareser i ekstremitetene. Dagen før innleggelsen opplevde han ubehag i begge underekstremiteter som raskt utviklet seg til pareser. På innleggelsesdagen klarte han ikke å reise seg fra badegulvet.

I akuttmottak var mannen våken, klar og orientert, men han klarte ikke å komme seg opp fra sengen. Han hadde blodtrykk på 107/66 mmHg og regelmessig puls på 88/min. Han var takypnéisk med respirasjonsfrekvens på 26/min og hadde oksygenmetning på 100 % i romluft. Ved klinisk undersøkelse var det ingen ansiktsasymmetri, men han hadde redusert kraft i alle fire ekstremiteter.

Venøs blodgass viste normal pH med respiratorisk og metabolsk komponent: pH 7,44 (referanseområde 7,37–7,45), pCO₂ 4,3 kPa (5,00–7,10), HCO₃^- 21,1 mmol/L (22,0–26,0) og laktat 7,0 mmol/L (0,5–2,2 mmol/L). Elektrolytter på blodgassen viste natrium på 140 mmol/L (137–145) og alvorlig hypokalemi på 0,9 mmol/L (3,6–5,0). Blodprøver viste CRP < 1 (< 5 mg/L), leukocytter 12 · 10⁹/L (3,5–10 · 10⁹/L), glukose 7,5 mmol/L, hypokalemi på 1,4 mmol/L (3,6–5,0), hypofosfatemi 0,4 mmol/L (0,75–1,65) med normal magnesium på 0,77 mmol/L (0,71–0,94). Han hadde primær hypertyreose med TSH < 0,01 mIU/L (0,5–3,6) og fritt T4 35,7 pmol/L (9,0–19,0). Troponin I og NT-proBNP var normale. EKG viste sinustakykardi med ST-depresjoner inferolateralt og forlenget QTc på 595 ms (figur 1).

Mannen ble overflyttet til medisinsk overvåkning for korrigering av alvorlig hypokalemi med 40 mmol/time kaliumklorid intravenøst det første døgnet. På grunn av mistanke om tyreotoksisk periodisk paralyse ble det startet propylthiouracil 300 mg × 4 og ikke-selektiv betablokker, propranolol 20 mg × 3, for hypertyreose.

Det ble tatt daglige blodprøver av kalium og stoffskifte, og kalium stabiliserte seg på normalnivå på dag tre. Stoffskiftet ble gradvis bedre med fallende fritt T4 til 21,4 pmol/L etter ni dager. Pasienten merket rask bedring av kraft i alle ekstremiteter og kunne gå etter syv dager. Etter korrigering av kalium var det ikke lenger funn på EKG.

Pasienten hadde fått påvist Graves' sykdom noen år tidligere og blitt behandlet med karbimazol. Grunnet terapiresistens til tross for høye doser med karbimazol, ble det byttet til propylthiouracil 300 mg × 2. Behandlingen var suboptimal på grunn av lav etterlevelse, noe som varte frem til han ble akutt innlagt for det aktuelle.

Gitt den alvorlige komplikasjonen til hypertyreosen, ble det etter en helhetsvurdering besluttet snarlig tyreoidektomi.

Pasienten gjennomgikk total tyreoidektomi etter seks dager som biokjemisk eutyreot. Operasjonen og det postoperative forløpet var uten komplikasjoner.

Pasienten ble satt på substitusjonsbehandling med levotyroksin 150 µg, propylthiouracil ble seponert, og han ble utskrevet med oppfølging ved endokrinologisk og kirurgisk poliklinikk.

Diskusjon

Diskusjon

Tyreotoksisk periodisk paralyse er en uvanlig og alvorlig komplikasjon ved ubehandlet hypertyreose. Tilstanden er mer vanlig blant asiatiske menn. Det er ti ganger høyere forekomst i Asia sammenliknet med den nordamerikanske befolkningen, hvor den ses hos 0,1–0,2 % av pasienter med hypertyreose (1).

Tilstanden kjennetegnes av akutt innsettende hypokalemi og lammelser, primært i underekstremitetene. Hypokalemi ved tyreotoksisk periodisk paralyse skyldes et massivt intracellulært skifte av kalium fra økt aktivitet av natrium-kalium-adenosintrifosfatase (Na⁺/K⁺-ATPase) (2). Tyroksin øker gentranskripsjonen av genene som stimulerer Na⁺/K⁺-ATPasen. Hypertyreose gir økt følsomhet for adrenerg stimulering via betareseptorer, som også øker aktiviteten av Na⁺/K⁺-ATPasen (2–3, figur 2). I tillegg kan tyroideahormoner øke antallet og sensitiviteten av betareseptorer.

Pasienter med tyreotoksisk periodisk paralyse kan ha relativ hyperinsulinemi under episoder med paralyse. Insulin bidrar til intracellulært kaliumskifte og hypokalemi, og kan forklare hvorfor anfall med paralyse typisk kan utløses av karbohydratrike måltider (4). Anfall kan også oppstå ved at kalium skifter intracellulært etter fysisk aktivitet (4). Pasienten vår hadde verken inntatt mye karbohydrater eller trent før han ble akutt syk.

Hypokalemi påvirker hjertet ved å redusere ledningsevnen, forsinke ventrikkelrepolariseringen og forkorte refraktærperioden. EKG-forandringer ved mild hypokalemi inkluderer T-bølgeavflatning eller -inversjon, etterfulgt av QT-forlengelse, synlig U-bølge og mild ST-depresjon ved mer alvorlig hypokalemi (5). Hos denne pasienten medførte alvorlig hypokalemi til ST-depresjoner inferolateralt samt forlenget QT-tid opp mot 600 ms. Forlenget QT-tid øker risikoen for ventrikulær takykardi og torsades de pointes-takykardi, som kan gå over til ventrikkelflimmer og medføre død. Det er derfor viktig å komme raskt i gang med akutt behandling som inkluderer forebygging av kaliumskiftet med ikke-selektive betablokker, korrigering av hypertyreosen samt å gi kaliumtilskudd (2).

Tyreotoksisk periodisk paralyse er ferdigbehandlet når eutyreose er oppnådd. En 14 års oppfølgingsstudie med 16 pasienter med tyreotoksisk periodisk paralyse sekundært til Graves' sykdom, viste at behandling med radioaktiv jod eller kirurgi var mer effektivt for å forebygge tilbakefall enn medikamentell behandling alene (6). For denne pasienten med lav medikamentetterlevelse var snarlig intervensjon avgjørende for å forhindre tilbakefall. Han gjennomgikk derfor total tyreoidektomi så snart han var medisinsk stabil. Substitusjonsbehandling med levotyroksin i etterkant av operasjonen har vært enklere for pasienten å etterleve enn behandling med tyreostatikum da han var hypertyreot.

Tyreotoksisk periodisk paralyse er en sjelden og alvorlig komplikasjon som må vurderes hos pasienter med dårlig kontrollert hypertyreose og kraftsvikt.