Artikkel
Innsetting av sementerte proteser hos eldre med underliggende sykdommer og lårhalsbrudd har gitt flere uønskede effekter. På tide å justere praksis?
Plastmaterialet polymetylmetakrylat ble tatt i bruk for nesten hundre år siden innen tannmedisinen. I mellomkrigstiden ble materialet formet til proteser og satt inn i ødelagte hofteledd. Disse implantatene smuldret opp og ble forsøkt erstattet av metallproteser. Disse destruerte benet og løsnet (1, 2) .
Metallproteser var ingen suksess inntil en engelsk kirurg, sir John Charnley, i perioden 1950–60 utviklet en teknikk der akrylsement ble sprøytet ned i benmargen før den polymeriserte og derved støpte fast protesen. Pasienten kunne da bevege seg uten smerter (3) . Dette ble en stor suksess og starten på en ny æra for behandling av sykdom og skade i hofteleddet.
Generelle komplikasjoner
Generelle komplikasjoner
Imidlertid var ikke behandlingen uten systemiske bivirkninger. Hos enkelte er disse alvorlige, slik det er satt fokus på i en nylig publisert artikkel (4) . Publikasjoner viser kardiorespiratoriske og vaskulære kollapser med dødelig utgang knyttet til implantasjon av sement og protese (5) .
Publikasjoner viser kardiorespiratoriske og vaskulære kollapser med dødelig utgang knyttet til implantasjon av sement og protese
Destruksjon av benmargen medfører stimulering av nevrogene reflekser. Økt mekanisk trykk under implantasjon av sement og protese samt frigjøring av en toksisk monomer fra akrylsementen medfører kraftige generelle kjemiske og cellulære reaksjoner som involverer koagulasjonssystemet. Koagulasjonsaktiverte mikroemboluser (og fettceller) reduserer oksygeneringen i lungene, tetter kar i hjernen og destruerer kardiomyocytter. En rekke symptomer, som åndenød (respiratory distress ), kognitiv dysfunksjon (ev. med motorisk utfall), arytmier, angina og hjerteinfarkt kan oppstå (4) .
Forebyggende tiltak
Forebyggende tiltak
For å redusere risikoen for disse alvorlige bivirkningene har diverse operasjonstekniske modifiseringer blitt foreslått: borehull i femurkorteks for trykkavlastning, plugg i marghulen distalt for femurprotesen, kateter i marghulen, vakuuminnsuging av bløt sement samt retrograd applikasjon av sement.
Imidlertid har ingen av disse metodene motvirket alvorlige systemiske reaksjoner ved implantering av protese og sement. Den systemiske hyperkoagulasjonen kan også modifiseres ved bruk av heparinderivater, administrert før oppstart av benkirurgien. I tillegg kan intraoperativ infusjon av dekstran 70 bedre mikrosirkulasjonen og minske celleaggregeringen (4) .
Usementerte proteser
Usementerte proteser
Innsetting av usementerte proteser er ikke assosiert med de samme alvorlige perioperative komplikasjonene som sementerte implantater (6–8) . Imidlertid har innsetting av usementerte proteser vært assosiert med periprotetiske frakturer, tidlig løsning og reoperasjoner (9) . Norsk hoftefrakturregister har derfor valgt å anbefale bruk av sementerte proteser til alle pasienter med lårhalsbrudd over 70 år (10, 11) . Tilsvarende konsensusanbefaling kommer fra NICE i England (12) .
Innsetting av usementerte proteser er ikke assosiert med de samme alvorlige perioperative komplikasjonene som sementerte implantater
Imidlertid legger disse veilederne ingen føringer for hvordan man skal håndtere de biologisk skjøre gamle pasientene med underliggende sykdommer, som har en betydelig høyere forekomst av kardiovaskulær og pulmonal instabilitet (6–8) . I tillegg er alvorlig intraoperativ respiratorisk og vaskulær instabilitet også en uavhengig risikofaktor for ettårsdødelighet (7) . Italienske kollegaer har tatt konsekvensen av denne kunnskapen og valgt usementerte proteser som standard implantat til eldre med lårhalsbrudd (13) .
Vi har nå mange generasjoner med akkumulert vitenskapelig og klinisk kunnskap om de underliggende kjemiske og cellulære prosessene som kan lede til intraoperativ instabilitet og død ved innsetting av sementerte proteser. Det er derfor vanskelig å rettferdiggjøre innsetting av sementerte proteser til alle eldre pasienter.