Diskusjon
Dette er etter hva vi kjenner til den første studien av eldre, norske pasienter som får behandling for akutt myelogen leukemi. Studien viser at behandlingen for denne diagnosen hos eldre som ikke er kandidater for allogen stamcelletransplantasjon, har endret seg fra hovedsakelig støttende behandling i 2006 til hovedsakelig lavintensiv og intensiv kjemoterapi i 2021. Pasientene som fikk intensiv kjemoterapi, var dem som lå mest på sykehus. Videre tydet dataene på at intensiv kjemoterapi kan gi bedre overlevelse ved sykdom med gunstig tumorgenetisk risiko, mens ved ugunstig tumorgenetisk risiko var overlevelsen kortvarig uavhengig av type behandling.
Det er noen få andre studier der man har undersøkt tumorgenetisk risiko, behandlingsvalg og prognose hos eldre med akutt myelogen leukemi. I en observasjonsstudie fra USA fant man at type behandling og tumorgenetisk risiko etter klassifiseringen til National Comprehensive Cancer Network var assosiert med overlevelse hos pasienter over 70 år (7). Den samme studien viste at hypometylerende behandling ga lengre median overlevelse enn intensiv kjemoterapi. I en studie som brukte klassifiseringen til European LeukemiaNet fra 2010 (12), fant man at alle pasienter over 60 år som fikk intensiv kjemoterapi uten allogen stamcelletransplantasjon og som var klassifisert i ugunstig risikogruppe, døde innen fem år, mens 30 % av de som var klassifisert i gunstig risikogruppe var fortsatt i live etter fem år (13).
I en nyere studie med validering av tumorgenetisk risiko etter European LeukemiaNet 2017-klassifiseringen (11) blant pasienter med akutt myelogen leukemi som fikk intensiv kjemoterapi og de sprekeste fikk allogen stamcelletransplantasjon, fant man at blant pasienter over 60 år var det 6,4 % som overlevde fem år hvis de var i ugunstig risikogruppe. En oppdatert gjennomgang av det svenske registeret for akutt myelogen leukemi viste at hypometylerende behandling og intensiv kjemoterapi ga omtrent samme overlevelse og at lav og intermediær tumorgenetisk risiko var assosiert med lav overlevelse uavhengig av behandling (14). En retrospektiv gjennomgang av eldre pasienter med akutt myelogen leukemi fra Italia avdekket ingen forskjell i overlevelse mellom hypometylerende behandling og intensiv kjemoterapi, men at det var noen få langtidsoverlevere blant dem som fikk intensiv kjemoterapi (10).
Det er ikke gjort randomiserte studier blant eldre der man direkte sammenlikner intensiv kjemoterapi med noen av de lavintensive kjemoterapiregimene, men i to randomiserte studier er hypometylerende behandling med azacitidin sammenliknet med «standard behandling», som var forskjellige behandlinger valgt av behandlende lege (15, 16). I disse studiene kom azacitidin bedre ut enn «standard behandling», men det er uklart om azacitidin er bedre eller dårligere enn intensiv kjemoterapi eller lavdose cytarabin. I vår studie var det noen få langtidsoverlevere – disse fikk behandling med intensiv kjemoterapi eller lavdose cytarabin, mens det var ingen langtidsoverlevere blant dem som fikk hypometylerende behandling. Det kan tyde på at det finnes enkelte varianter av akutt myelogen leukemi som responderer spesielt godt på cytarabin (17).
Så mange som 47 % av pasientene i vårt materiale fikk kun støttende behandling. Det har vært argumentert at pasienter som kun får støttende behandling, vil tjene på å få lavintensiv kjemoterapi, og at kun støttende behandling kan være å underbehandle pasienten (18).
Førstelinjebehandling for akutt myelogen leukemi har endret seg gjennom studieperioden, fra hovedsakelig støttende behandling i første del til mer bruk av lavintensive regimer og intensiv kjemoterapi i siste del av studieperioden. Det er flere årsaker til variasjonen i førstelinjebehandling. Pasientenes underliggende helse og vurderingen av hva pasienten tåler påvirker hvilken behandling legen velger. Videre har det vært en kunnskapsutvikling i perioden som har ført til at flere har fått aktiv behandling, hypometylerende behandling har blitt brukt mer, og den tidligere omtalte studien fra Sverige førte nok til at flere fikk intensiv kjemoterapi (2). At det er få randomiserte studier på akutt myelogen leukemi hos eldre, gir dårligere kunnskapsgrunnlag og større rom for individuelle vurderinger og lokale behandlingstradisjoner. I tillegg har grensene for hvilke pasienter som egner seg som kandidater til allogen stamcelletransplantasjon, endret seg. Dette har nok også påvirket materialet vårt. I begynnelsen av behandlingsperioden ble trolig færre eldre behandlet med allogen stamcelletransplantasjon enn mot slutten av perioden.
Intensiv kjemoterapi ga betydelig flere dager innlagt i sykehus innenfor to år fra diagnose enn de andre behandlingene. Det er som forventet, siden intensiv kjemoterapi gir forbigående benmargsaplasi og ofte komplikasjoner med nøytropen feber, transfusjonskrevende cytopenier, elektrolyttforstyrrelser og diaré. Pasienter som får intensiv kjemoterapi, blir ofte liggende på sykehus i fire uker, eldre pasienter ofte lenger (19). Det er derfor viktig at intensiv kjemoterapi gis til pasienter der det er en reell sannsynlighet for kurasjon. I praksis betyr det at pasienten må være kandidat for allogen stamcelletransplantasjon. Trolig er det noen få eldre pasienter som tåler intensiv kjemoterapi, men ikke allogen stamcelletransplantasjon. Våre resultater kan tyde på at dersom disse pasientene skal ha en mulighet for kurasjon med intensiv kjemoterapi, kan de ikke ha ugunstig tumorgenetisk risiko.
En styrke ved vår studie er at vi har undersøkt et uselektert, populasjonsbasert pasientmateriale fra et universitetssykehus. Studien har imidlertid flere svakheter. Antallet pasienter er lavt, noe som gjør at få av funnene blir konklusive. Dette gjelder særlig analysene av de 88 pasientene som lot seg klassifisere etter tumorgenetisk risiko. En svakhet ved alle observasjonsstudier er at legen har valgt behandling ut fra en helhetsvurdering av pasienten og at behandlingsgruppene derfor ikke er direkte sammenliknbare. For eksempel er det i vårt materiale sannsynlig at legene har valgt ut de friskeste pasientene til intensiv kjemoterapi og de sykeste til kun støttende behandling. Vi har ikke registrert komorbiditet. Videre har vi kun sett på førstelinjebehandling, mens senere behandlingslinjer kan ha påvirket overlevelsen.
Alt i alt viser denne studien ingen sikker forskjell i overlevelse mellom lavintensiv og intensiv kjemoterapi blant eldre pasienter med akutt myelogen leukemi som ikke er kandidater for allogen stamcelletransplantasjon, men intensiv kjemoterapi var assosiert med flere dager innlagt på sykehus. Trolig vinner man lite på å gi pasientene intensiv kjemoterapi ved ugunstig tumorgenetisk risiko, men antagelig kan noen pasienter med gunstig tumorgenetisk risiko kureres med intensiv kjemoterapi.