Diskusjon
Siden 2009 er pasienter med raskt progredierende lungesykdommer blitt høyere prioritert for lungetransplantasjon. I hovedsak har dette vært pasienter med andre tilstander enn kols/emfysem. Den høyere ventelisteprioriteten synes å ha redusert den høye ventelistedødeligheten for pasienter med lungefibrose og cystisk fibrose uten at ventelistedødeligheten økte for gruppen med kols/emfysem. Andre land som har gjort tilsvarende tiltak for å prioritere pasienter som det hastet med, har oppnådd lignende effekt (5).
Våre funn tyder på at ventetiden til transplantasjon var kortere og ventelistedødeligheten lavere for alle diagnosegrupper i perioden 2009–2020 sammenlignet med 1999–2008. Trolig er en viktig årsak til dette økningen i antallet transplantasjoner i løpet av 2000-tallet, fra tidligere 10–15 transplantasjoner per år til ca. 30.
Pasienter med kols/emfysem utgjør omtrent halvparten av lungetransplanterte og er fortsatt den største pasientgruppen som blir transplantert. Selv om andelen med kols/emfysem synes å ha gått ned, har antallet transplanterte vært stabilt med 13–19 pasienter årlig de siste ti årene. Andelen lungetransplanterte pasienter med lungefibrose og cystisk fibrose synes å være nær doblet. Med eller uten alfa-1-antitrypsinmangel er kols/emfysem en vesentlig røykerelatert sykdom. Siden det har vært en betydelig nedgang i antallet dagligrøykere de siste 20 årene, forventes antallet kols/emfysem-pasienter med behov for lungetransplantasjon å gå ned (6). Innføringen av såkalt årsakskorrigerende behandling ved cystisk fibrose gir også en forventning om fremtidig redusert behov for transplantasjon eller behov først senere i livet (7). For de andre grunnsykdommene kjenner vi ikke til endrede behov fremover.
Ventetiden for pasientene med kols/emfysem ser ikke ut til å ha økt, men pasienter med kols/emfysem er nå den gruppen med lengst ventetid før transplantasjon, med en median ventetid på ca. ett år. At ventelistedødelighet synes å ha gått ned etter prioriteringsendringene, kan skyldes også andre faktorer enn økningen i antall transplantasjoner. Én forklaring kan være at pasientene som meldes på venteliste, ikke er like syke. Det kan også forklare den tilsynelatende økningen i tid til død mens de sto på venteliste. Ventelistedødeligheten for alle pasientene med kols/emfysem synes imidlertid ikke økt og er fortsatt lavere enn for pasienter med lungefibrose. En annen sannsynlig årsak er at økningen i antall transplantasjoner i løpet av 2000-tallet også er kommet pasienter med kols/emfysem til gode.
Ventetiden til transplantasjon for pasienter med lungefibrose synes ikke endret, men for pasienter med cystisk fibrose kan den se ut til å være omtrent halvert, fra median ventetid 663 (110–1 581) dager til 158 (9–2 378) dager. Den tilsynelatende reduserte ventelistedødeligheten for pasienter med lungefibrose og cystisk fibrose antas å stamme fra prioriteringsendringen for disse pasientgruppene. Tid til død for pasienter med lungefibrose som ikke fikk tilbud om organ, synes uendret i perioden. Dette kan tale imot at de var «friskere» ved påmelding på ventelisten enn pasientene i perioden før endringen.
En styrke ved studien er at vi har et komplett materiale av alle lungetransplanterte i Norge og som følges livslangt ved vårt senter. Begrensninger er studiens retrospektive design og til dels korte observasjonstid for perioden etter prioriteringsendringene.
Overlevelsen etter lungetransplantasjon i Norge er god sammenlignet med internasjonale data, der det er rapportert om en median overlevelse på 7,8 år (8). Økende antall transplantasjoner fra midten av 2000-tallet og samtidig bedre overlevelse har ført til at man har kunnet tillegge noen risikofaktorer mindre betydning ved utvelgelsen av pasienter. Flere har dermed kunnet få tilbud om transplantasjon. I samsvar med dette er veiledende øvre aldersgrense i Norge økt fra 60 år til 65 år, og selv om det fortsatt er grunn til å være tilbakeholdende, aksepteres nå pasientgrupper som tidligere ville ha blitt avslått på grunn av høy risiko (2). Organtilgangen er fortsatt betydelig mindre enn det behovet tilsier, og den har det siste tiåret holdt seg på rundt 30 organer per år. Mangelen på organer tilsier at det fortsatt må gjøres strenge prioriteringer.
På bakgrunn av tidligere norske (3) og internasjonale data som viste bedre langtidsoverlevelse etter dobbel lungetransplantasjon sammenlignet med ensidig lungetransplantasjon, har dobbel lungetransplantasjon blitt standard transplantasjonsmetode. Nyere internasjonale data har vist gode resultater på pasient- og organoverlevelse ved ensidig lungetransplantasjon hos selekterte pasienter, særlig hos eldre resipienter med fibroserende lungesykdom (9, 10). En reetablering av ensidig lungetransplantasjon vil kunne gi flere pasienter mulighet til transplantasjon. Bedre organutnyttelse hos eksisterende donorer (11) og innføring av kontrollert donasjon etter sirkulatorisk død, hvor donor kan erklæres død ved puste- og hjertestans (12), vil også kunne øke tilgangen på donorlunger. I Sverige er metoden etablert for lunger (13), og i andre land har kontrollert donasjon etter sirkulatorisk død ført til en 10–40 % økning i antall lungetransplantasjoner (12).
Lungetransplantasjon er et likeverdig tilbud til pasienter i alle helseregioner i Norge. For ytterligere informasjon viser vi til den årlige rapporteringen fra Nasjonal behandlingstjeneste for organtransplantasjon (14). Det er en livreddende behandling med gode langtidsresultater, men den svært lave tilgangen på organer begrenser fortsatt hvem som kan tilbys lungetransplantasjon, og streng prioritering er nødvendig. Prinsippene for prioriteringen må være tilpasset ikke bare medisinske erfaringer og muligheter, men også tilgangen til organer, pasientenes behov og deres utsikter til helsegevinst.