Diskusjon
I denne kasusundersøkelsen fant vi flere forhold som belyste hvorfor tilbudet på rusakuttmottaket etter overdose ikke ble benyttet. For det første virket informasjonen innad i rusakuttmottaket og ut til ambulansetjenesten utilstrekkelig. Videre var inntakskriteriene uklare, slik at det var usikkerhet om hvilke overdoser som kunne tas imot, og hvor omfattende somatisk avklaring som var nødvendig forut for innleggelse. Omstendelig kommunikasjon mellom ambulansetjenesten og rusakuttmottaket gjorde at tilbudet fungerte dårlig som akuttjeneste, og disse kommunikasjonsvanskene hang trolig sammen med at innholdet i tilbudet og ansvarsfordelingen ikke var tydelig nok definert. Videre var behovet hos brukergruppen orientert vel så mye mot omsorg og varme som mot behandling. Selv om dette er behov som kan dekkes hos rusakuttmottaket, er vårt inntrykk at kommunale lavterskeltilbud har sterkere profilering og kanskje høyere troverdighet med hensyn til varme og omsorg enn det spesialisthelsetjenesten har. Til slutt ble risikoen for at pasientene møtte sanksjoner i form av destruksjon av rusmidler og tap av behandlingstilbud, trukket frem som noe som gjorde tilbudet ved rusakuttmottaket lite attraktivt.
Implementering av ny klinisk praksis er en krevende prosess og fordrer endringer på individ-, ledelses- og organisasjonsnivå. Flere forhold kan vanskeliggjøre implementeringsprosesser: fravær av leder, vansker med teamarbeid, mangel på spesialisert personell, uklarheter ved innholdet i den nye praksisen, mangel på kjennskap til den nye praksisen og helsepersonells usikkerhet om egen kompetanse (17) . Man lykkes best med implementering av ny klinisk praksis i helsetjenesten dersom man har en aktiv strategi bestående av mange samtidige tiltak, herunder lederfigurer som målbærer endringen, aktive opplæringsmøter (workshops), repetering av ny praksis, sjekkpunkter for hvordan det går med implementeringen, tilbakemeldinger og påminnelser (18) .
I vår undersøkelse ble ikke ledelsesinvolvering nevnt av informantene, men det ble heller ikke spurt spesifikt om det. Usikkerhet med hensyn til egen kompetanse hos ansatte ved rusakuttmottaket kan ha påvirket samarbeidet innledningsvis. Uklart innhold i selve praksisendringen (type overdoser og grad av somatisk avklaring) virker å ha gjort kommunikasjonen vanskelig. Videre fikk vi inntrykk av at det i liten grad var lagt inn sjekkpunkter og tilbakemeldingssystemer for å monitorere og justere implementeringsprosessen. Det virket ikke å foreligge noen eksplisitt tenkning rundt selve implementeringen, i alle fall ikke som fremkom i våre data. Helsetjenesten iverksetter nye rutiner og tiltak regelmessig, og vi har forståelse for at dette til en viss grad anses som en del av daglig drift. Et teoretisk rammeverk for implementeringsprosesser, for eksempel det beskrevet av Damschroder og medarbeidere (19) , kan likevel være nyttig å bruke når større endringer skal gjennomføres.
Uklarhet rundt somatisk avklaring handlet om hvem som hadde myndighet til å ta beslutninger, og hvilke pasienter som skulle hvor. Denne uklarheten gjenspeiles i styringsdokumentene. I Oslostandarden for overdoseforebyggende arbeid står det at «ambulansetjenesten tilbyr personer som er behandlet for overdoser direkte inntak ved rusakuttmottaket. Det betyr i praksis at personer som har hatt en overdose ikke trenger å være innom legevakten (OKL) for medisinsk avklaring før de transporteres til rusakuttmottaket på Aker» (5, s. 17) . Denne oppfatningen ble ikke uttrykt i våre intervjuer, hvor det snarere fremkom at det var ønskelig med somatisk avklarte pasienter utover det ambulansetjenesten kunne utføre. Nasjonalt pasientforløp for rusbehandling er i kapitlet om oppfølging etter rusmiddeloverdoser (10) tvetydig med hensyn til somatisk avklaring. I kapittel 4.2 virker det som om den skal gjøres i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB): «Overdosepasienter bør ikke forlates på hendelsesstedet uten at de har fått tilbud om observasjon og oppfølging. Oppfølgingstilbudet kan være i somatikk, psykisk helsevern, TSB og/eller kommunen, avhengig av pasientens behov. Observasjon bør vare i minst to timer» (10) . Videre står det imidlertid at «når pasientens liv og helse er i fare på grunn av rusmiddelinntak, og pasientens akutte somatiske og psykiske helsetilstand er avklart, er det behov for akutt intervensjon i TSB». Her virker det altså som om somatisk avklaring skal komme forut for akutte tjenester i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Større tydelighet rundt somatisk avklaring, hvem som tar beslutninger, og hva slags pasienter, overdoser og tilstander som skal tas imot i tverrfaglig spesialisert rusbehandling sine akutte tjenester, synes å være nødvendig.
Et annet forhold vi vil trekke frem, er dilemmaet knyttet til funn av rusmidler og destruering av disse. Muligheten for kroppsvisitering og undersøkelse av pasientens rom og eiendeler, samt beslag og tilintetgjøring av rusmidler, er hjemlet i spesialisthelsetjenestelovens og helse- og omsorgstjenestelovens forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon § 8 og § 9 (20) . Institusjonens leder kan vedta at ulovlige rusmidler kan beslaglegges, hvorpå politiet skal kontaktes. Det virker sannsynlig at visshet om at rusmidler blir destruert, dersom det var kjent i brukergruppen, vil kunne hindre mennesker som trenger hjelp, i å søke hjelp. Overdoser er akutte hendelser der pasientene ikke har tid til å legge fra seg rusmidler de har på seg, og dette skiller således overdoseinnleggelser fra elektive innleggelser. Løsninger der rusmidler registreres og oppbevares under innleggelse og leveres tilbake ved utskrivelse, virker imidlertid vanskelige og kanskje lovstridige. Det synes også paradoksalt å ved utskrivelse informere om overdosefare knyttet til redusert toleranse for rusmidler etter flere dager uten rusmiddelbruk, samtidig som man gir pasienten tilbake potensielt dødelige doser av illegale rusmidler. I Helsedirektoratets kommentar til helsepersonelloven § 21 står det om grunnlaget for taushetsplikten at den skal «sikre befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten slik at personer ikke unnlater å oppsøke hjelp av frykt for at uvedkommende skal få tilgang til opplysninger» (21) . Denne grunnlagstenkningen kan overføres til beslag av rusmidler. Spørsmålet vil da være hva som er til størst fare for brukerne – at de unnlater å komme til behandling, eller at de får levert tilbake rusmidler etter endt opphold. Videre bør man se på hvilke kompensatoriske tiltak man kan bruke for å dempe disse farene. Vi mener at informasjon og tiltak beskrevet i overdosestrategien (7) kan redusere overdosefaren dersom rusmidler leveres tilbake, og at det er avgjørende viktig at ikke frykt hindrer brukerne i å søke hjelp.
Konklusjon
Konklusjon
Basert på funnene i denne undersøkelsen trer følgende forhold frem som viktige for at nasjonalt pasientforløp for oppfølging etter overdoser skal fungere: Det må være entydig hvem som skal gjøre somatisk avklaring, og hvem som skal vurdere og beslutte inntak i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dersom hensikten med det nasjonale pasientforløpet er å forenkle behandlingsforløpet etter overdose, bør tverrfaglig spesialisert rusbehandling gjøre den somatiske avklaringen, slik at ambulansetjenesten i større grad kan kjøre direkte dit. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling må bemannes med utstyr og kompetanse til å gjøre denne jobben, og dessuten ha samarbeidsrutiner med somatiske avdelinger ved sykehuset dersom det skulle bli behov for mer ressurser. Det må være tydelig hvilke overdosetilstander som kan tas imot. Initialt virker det fornuftig å heller starte med noe vide inklusjonskriterier og eventuelt stramme inn, enn å starte med en for snever definisjon av målgruppen. Tilbudet bør være preget av omsorg, mat og drikke, varme og hvile, og med få ting å ta stilling til. Dette må samtidig kombineres med nødvendig spesialisert helsehjelp og overvåkning. Valg om videre oppfølging og behandling kan introduseres etter hvert. Det bør være et garantert fravær av sanksjoner, og en atmosfære preget av trygghet, tillit og respekt.
Vi ønsker å gi honnør til de som ble intervjuet, og til lederne som la til rette for denne undersøkelsen. Det muliggjør lærdom for andre og et bedret tilbud til våre pasienter.