Sorte svaner og fete haler i medisinen
I medisinen har vi også en sterk aversjon mot risiko og implementerer ofte systemer med for eksempel sjekklister for å minimere risikoen for uønskede hendelser (2). Men usannsynlige sort svane-hendelser skjer også i medisinen, og kan ha en enorm innvirkning. Vi prøver derfor å gardere oss mot dem.
Fete haler er avgjørende for de aller fleste investeringsbeslutninger i helsevesenet knyttet til lokalisering, dimensjonering, kapasitet, reserver, spesialisering og kunnskap. Fete haler innebærer at ekstreme utfall er mer sannsynlige. For å unngå katastrofale konsekvenser kan det derfor være fornuftig og rasjonelt å bygge opp ekstra kapasitet mot relevante ekstreme utfall. De best mulige beslutningene under slik ekte usikkerhet gir derfor som regel resultatet «kostnadsmessig effektivitet gjennom nødvendig overkapasitet». Bare slik kan en oppnå en minste standard i helsetilbudet til lavest mulig kostnad.
Strukturell usikkerhet krever at vi må ta mer høyde for at det usannsynlige kan inntreffe
I den komplekse sykehushverdagen med akutt syke pasienter eller plutselige katastrofale hendelser under kirurgien er tiden og den tilgjengelige informasjonen ofte begrenset og ufullstendig (3). Måten vi tilnærmer oss sort svane-hendelser er sentral for hvordan vi organiserer oss, og for hvordan vi tolker uvanlige hendelser og deres konsekvenser. Etter en sort svane-hendelse blir det gjerne samlet bevis for hvordan denne hendelsen kunne ha vært forutsett og avverget. Dette er ofte en feil tilnærming. Uønskede hendelser skjer fordi de verken er enkle å forutse eller enkle å forhindre. Strukturell usikkerhet krever at vi må ta mer høyde for at det usannsynlige kan inntreffe i vår kliniske hverdag og når vi planlegger store forandringer i helsevesenet.
Taleb hevder at framtiden kommer til å være mer uviss og enda vanskeligere å forutsi, selv om vår totale kunnskap øker (1). Kanskje kan en økt bevissthet om sorte svaner og fete haler hjelpe oss å møte framtidige utfordringer i medisinen? Det er sentralt at beslutningstakere deler usikkerheten ved avgjørelsene sine med fellesskapet og ikke opptrer som brakkegeneraler. På den måten vil de trolig ta lavere risiko i avgjørelsene (4).
Den pågående covid-19-pandemien er meget illustrerende for hvordan en sort svane-hendelse (man kan diskutere hvorvidt pandemien er en sort svane) kan endre spillereglene i samfunnet, og for hvor vanskelig det er å forutsi når og med hvilken effekt en slik hendelse inntreffer (5).
I diskusjon om bygging og plassering av sykehus og organisering i helseforetak eller ikke er det viktig at vi innser at sort svane-hendelser inntreffer med en uforutsigbar regelmessighet. Vi kan heller ikke forutsi hvordan og hvor mye – kanskje mer enn vi ønsker – slike hendelser kommer til å påvirke oss. Derfor gjør vi klokt i å ha med oss erkjennelsen av deres eksistens når vi gjør strategiske beslutninger i helsevesenet.