Kommentar

Psykofarmaka virker ikke i serum

Pål Gjerden
Overlege
Interessekonflikt:  Nei

Dietrichs og medarbeidere har helt rett når de skriver at "det er store inter- og intraindividuelle forskjeller i opptak, metabolisme og andre farmakokinetiske prosesser. Resultatet er at serumkonsentrasjonen varierer for samme dosering" (1). Andre sentrale farmakokinetiske prosesser for psykofarmaka inkluderer transport over blod-hjerne barriéren og grad av binding til målstrukturer i sentralnervesystemet, altså prosesser som for slike midler fremstår som langt mer sentrale og avgjørende enn serumnivå. Dette betyr igjen at effekten ikke bare varierer med samme dosering, men også med samme serumkonsentrasjon. Mange av prosessene som styrer dette - for ikke å si selve den grunnleggende mekanismen som ligger bak utviklingen av depresjonslidelser - er fremdeles mangelfullt eller lite kjent. Serotoninhypotesen - at depresjon skyldes lav serotoninaktivitet eller konsentrasjon - savner dokumentasjon (2). Dette innbyr til ydmykhet og undring.

Dietrichs og medarbeidere hevder i sitt tilsvar til meg å ha vist i to studier at "serumkonsentrasjon av escitalopram (3) og vortioksetin (4) er avgjørende for utfall av behandling ..." I begge studiene er endepunktet persistens med hhv. escitalopram eller vortioksetin; skifte til et annet antidepressiv innen en gitt tid (som i de to studiene varierer fra 3 mndr til ett år) utlegges som terapisvikt. Dette skjer på en bakgrunn hvor bruk av forskjellige kvantitative diagnostiske skalaer er utbredt både for å stille depresjonsdiagnosen og for å overvåke behandlingsresponsen, men - i denne sammenhengen - ikke for å differensiere respondere fra non-respondere. Forstå det den som kan. I mitt hode har debatten medført - og ønsket går både til Dietrichs og medarbeidere og mange andre kolleger - et ønske om en større grad av intellektuell redelighet. For dette er ingen selskapslek. Vi diskuterer pasienter med et høyt lidelsestrykk og en betydelig mortalitet.

Litteratur
1. Dietrichs ES, Solhaug V, Haslemo T et al. E. S. Dietrichs og medarbeidere svarer P. Gjerden. Tidsskr Nor Legeforen. https://tidsskriftet.no/2022/10/kommentar/e-s-dietrichs-og-medarbeidere… Lest 31.10.2022.
2. Moncrieff J, Cooper RE, Stockman T et al. The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Molecular Psychiatry 2022. https://doi.org/10.1038/s41380-022-01661-0
3. Jukié MM, Haslemo T, Molden E et al. Impact of CYP2C19 genotype on escitalopram exposure and therapeutic failure: A retrospective study based on 2,087 patients. Am J Psychiatry 2018; 175(5): 463-70
4. Fredriksen T, Smith RL, Jukié MM et al. Association between CYP2D6 metabolizer status and vortioxetine exposure and treatment switching: A retrospective, naturalistic cohort study using therapeutic drug monitoring data from 640 patients. J Clin Psychopharmacol 2022; 42(4): 396-9

Published: 25.10.2022
Laget av Ramsalt med Ramsalt Media