Termisk skade på rekonstruert bryst

Kort kasuistikk Plastikkirurgi
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    BACKGROUND

    Breast reconstruction using free flaps based on the lower abdominal tissue is a common procedure. Postoperatively, the blood supply and innervation of the flap will be altered due to denervation. The case presented here illustrates the resulting increased sensitivity to heat exposure.

    CASE PRESENTATION

    A woman in her sixties was treated for right-sided breast cancer with mastectomy and autologous reconstruction using a deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap. Fourteen years later she experienced a dermal and subcutaneous burn in the flap after sunbathing for three hours wearing a black bikini. The burn injury required surgical treatment including debridement and skin transplantation.

    INTERPRETATION

    Postoperative denervation resulting in altered thermoregulatory mechanisms and reduced sensation of a free flap can increase the risk of thermal damage long after surgery. Lifelong preventive measures might therefore be necessary. Patients and medical professionals need to be aware of this hazard after reconstructive surgery using free flaps.

    Artikkel

    Brystrekonstruksjon kan gjøres ved å flytte hud og underhudsvev fra nedre abdomen til brystet som fritt transplantat. Transplantert vev vil ha svekket blodforsyning og innervasjon. Kasuistikken viser at termisk skade på det rekonstruerte brystet kan oppstå mange år etter operasjon.

    En tidligere stort sett frisk kvinne i 60-årene var 15 år tidligere blitt mastektomert grunnet høyresidig brystkreft. Hun fikk radiokjemoterapi noen måneder etter operasjonen.

    Året etter mastektomien ble brystet rekonstruert med DIEP-lapp (deep inferior epigastric perforator). I en slik prosedyre blir blodforsyningen i det nye brystet reetablert ved å koble arteria epigastrica inferior profunda og tilhørende vene(r) til arteria mammaria interna og vena mammaria interna på aktuell side. Kutane nerver og lymfekar blir vanligvis ikke koblet på mottakerstedet. Operasjonsforløpet var ukomplisert, men pasienten fikk en liten kantnekrose i lappen. Denne ble behandlet kirurgisk noen uker etter inngrepet.

    Sommeren 14 år etter brystrekonstruksjonen kontaktet pasienten fastlegen. Noen dager i forveien hadde hun solt seg to–tre timer i en sort bikini. Det hadde vært rundt 30 °C ute. Hun hadde følt et stikk i brystet under solingen, men tenkte ikke mer på det før hun samme kveld oppdaget en ca. 3 × 5 cm stor blemme midt på DIEP-lappen samt noe rødme i huden rundt (figur 1). Hun hadde ingen smerte på dette tidspunktet. To dager etter solingen begynte hun å kjenne smerter i brystveggen ved bevegelse, og det hadde tilkommet en mer hissig rødme i huden rundt blemmen. Selve brystet var ikke smertefullt. Hun oppsøkte da fastlegen, som samme dag kontaktet vakthavende plastikkirurg ved universitetssykehus, hvor pasienten ble innlagt ved aktuell avdeling.

    Ved innkomst på sykehuset var skaden velavgrenset med tegn på infeksjon i form av rødme og indurasjon i omkringliggende hud. Pasienten ble behandlet med klindamycin (300 mg × 4 peroralt) i ti dager, og det ble gjort kirurgisk nedskjæring. Skadedybden ble funnet å omfatte både underhud (dermis) og til dels fettvev. Dette defineres som dyp dermal skade (grad 2b) og fullhudsskade (grad 3) (1).

    Etter at infeksjon var sanert (fire dager etter avsluttet antibiotikakur), ble huddefekten dekket med et fullhudstransplantat. Etterfølgende kontroller har vist ukomplisert tilheling, med siste kontroll utført ca. to måneder etter hudtransplantasjon (figur 2).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Denne kasuistikken tar for seg en problemstilling som er beskrevet i flere studier (2–6). I vårt litteratursøk fant vi rapporterte skader som stort sett har oppstått i løpet av det første året etter rekonstruksjon, men også noen tilfeller flere år etter operasjon (5). Dette er altså en relativt sjelden komplikasjon (< 1 %) (2), men noe vi kan komme til å se mer av med den økende bruken av mikrokirurgisk brystrekonstruksjon med frie lapper.

    Når man høster en fri lapp fra abdomen, blir kutane nerver skadet. Dette fører til betydelig redusert sensibilitet i lappen som flyttes til brystet. Dermed svekkes fysiologiske termoregulatoriske reflekser, slik som vasodilatasjon, svetting og beskyttende oppførsel ved varme eller smerte. Nedsatt følelse for smerte vil også medføre at en normal avvergelsesreaksjon blir forsinket eller uteblir, slik at effekten av den høye temperaturen forverres. Risikoen for å utvikle en termisk skade er derfor høyere i det rekonstruerte brystet enn i omkringliggende hud (3, 4, 6).

    En stor andel av pasienter som gjennomgår rekonstruksjon med autologt vev, gjenvinner en viss form for sensibilitet i løpet av de første tre årene (2). Det er vist at det i størst grad er berøringssensibiliteten som gjenvinnes, og i noe mindre grad temperatursensibiliteten. Pasienter operert med DIEP-lapp vil derfor kunne ha vansker med å oppfatte temperaturendringer, og tid fra skade til akutte tiltak vil kunne bli forlenget. Dette, i tillegg til redusert termoregulering, gjør at pasienter med DIEP-lapp kan være mer utsatt for termisk skade på det rekonstruerte brystet.

    En slik utsatthet vil i varierende grad også gjelde for andre typer frie autologe lapper. Den termiske skaden kan skyldes varme fra alle typer kilder, for eksempel dusjing, varmeflasker og varmeteppe (3–5).

    For å motvirke svekket sensibilitet i det nye brystet kan man under rekonstruksjonen koble nerver mellom lappen og mottakerstedet. Denne teknikken har vist seg å gi signifikant bedret sensibilitet i brystet sammenlignet med rekonstruksjon hvor det ikke gjøres kobling av nerver (7, 8). Vårt litteratursøk avdekket ikke studier som sammenlignet faren for termisk skade på rekonstruert bryst med og uten nerverekonstruksjon. Vi kan derfor ikke konkludere med at slik teknikk vil redusere risikoen.

    Selv om denne kasuistikken beskriver en sjelden problemstilling, bør forebyggende tiltak anbefales, slik som å unngå soleksponering og høye temperaturer, spesielt de tre første årene etter operasjon. I vårt tilfelle var det gått 14 år siden pasienten fikk rekonstruert brystet, noe som indikerer at problemstillingen kan være aktuell over lang tid. Vi ønsker å opplyse om faren for termisk skade på rekonstruert bryst, slik at informasjon om dette i større grad kan nå ut til de aktuelle pasientene.

    Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen og bildene blir publisert.

    Artikkelen er fagfellevurdert.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media