Kommentar

Det er kraft i vagusnerven

Knut Gjesdal
Professor emeritus
Interessekonflikt:  Nei

Jana Midelfart-Hoff og medarbeidere har en lærerik kasuistikk i Tidsskriftets nr. 2 i år, der de beskriver en pasient med epilepsi, som så fikk nærsynkoper og besvimelser som først ble tolket som forverring av epilepsien, men hvor det siste anfallet skyldtes forbigående hjertestans (1). Etter pacemakerimplantasjon ble hun anfallsfri. EKG-utskriften (deres Fig.2) og sykehistorien innbyr til noen kommentarer:

Under 24-timers EKG-registrering besvimte hun. Rett forut var hjerterytmen normal. Så får P-bølgene litt lengre intervall (ca. 50/min), og det blir AV-blokk grad 2 (annenhver P-bølge overledes ikke). Deretter følger uttalt sinusbradykardi med tre blokkerte P-bølger, og så en lang pause med både atrial og ventrikulær asystoli. Etter 30 sekunder kommer smalkompleksete QRS uten sikre P-bølger foran (ca. 35/min); det er en langsom nodal erstatningsrytme med kraftig ST-senkning som kan avspeile iskemien utløst av pausen. Til sist dukker det kanskje opp P i bakkant av T-bølgen, enten overledet med lang PQ-tid (AV-blokk grad I) eller blokkert.

EKG viser samtidig hemning av sinus- og AV-knuten. Slike maligne vasovagale reaksjoner er potensielt livstruende. Iblant kan de reproduseres ved vippetest («tilt table test»). Her var det flaks at episoden kom under en 24-timers EKG-registrering. Episoder med «vagal storm» kan være spontane, som her, eller utløses av et epileptisk anfall (2). Vagus kan nesten stanse hjertet hos fugler som spiller døde, og hos dykkende pattedyr. Hos oss er for kraftige vagusresponser ansvarlige for de fleste synkopene.

Asystoler (Stokes-Adams anfall) kan feiltolkes som epilepsi (3). Ved kardiale og vasovagale synkoper kommer kramper som regel senere enn ved epileptiske anfall. Typiske varsler om mulig sirkulatorisk årsak kan være som her; antatt epilepsi som ikke bedres av behandlingen (4). Kardiale anfall må også mistenkes hvis de kommer under anstrengelse, i sittende eller liggende stilling, hos pasienter med kjent hjerte-karsykdom og ved anamnese med plutselig uventet død hos unge slektninger. Da bør en også etter funn av normalt hvile-EKG og 24-timers eller ukelangt EKG-opptak, henvise til kardiolog og få gjort ultralydundersøkelse av hjertet, arbeids-EKG og vurdering av ev. implantasjon av subkutan langtids EKG-opptaker («intracardiac loop recorder, ILR) (5).

Litteratur
1. Midelfart-Hoff J, Gradek G, Wendelbo Ø, et al. En kvinne i 60-årene med epilepsi og synkope. Tidsskr Nor Legeforen 2022; 142: 144-7
2. Isbister JC, Sy RW, Semsarian C. Cardiac arrhythmias in epilepsy: Troublemaker, accomplice, or innocent bystander? Heart Rhythm 2021; 18: 229-30
3. Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B, Fitzpatrick AP. Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-like attacks have a cardiovascular cause. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 181-4
4. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018; 39: 1883-948
5. Petkar S, Hamid T, Iddon P, Clifford A, et al. Prolonged implantable electrocardiographic monitoring indicates a high rate of misdiagnosis of epilepsy–REVISE study. Europace 2012; 14: 1653–60

Published: 04.02.2022
Laget av Ramsalt med Ramsalt Media