Vår kliniske erfaring
Vi har ved vår avrusningsenhet ved Universitetssykehuset Nord-Norge tatt imot elektive og akutte pasienter fra hele regionen som trenger spesialisert abstinensbehandling. Vi har generelt gode erfaringer med de ovennevnte anbefalingene og opplever at somatiske og psykiatriske avdelinger i økende grad benytter seg av CIWA-styrt dosering av benzodiazepiner. Det er viktig å presisere at CIWA-Ar er veiledende og ikke erstatter klinisk vurdering. Dette gjelder særlig der pasienten har eksisterende plager, som eksempelvis tilgrunnliggende angstlidelse som gir utslag på CIWA-Ar, eller av ulike årsaker skårer annerledes enn man skulle forvente. Vi har god erfaring med å kombinere klinisk vurdering med CIWA-Ar-skår og eventuelt justere doseringene individuelt i vanskelige tilfeller. Ved bruk av oksazepam i abstinensbehandlingen bør man være oppmerksom på langsom absorpsjon (makskonsentrasjon 2–4 timer etter peroralt inntak) når man vurderer behandlingseffekt.
Noen pasienter utvikler abstinenssymptomene svært raskt, og vi har erfart at de nasjonale doseringsanbefalingene – med inntil 50 mg diazepam de første fem timene – ikke nødvendigvis gir tilstrekkelig symptomkontroll. Pasienter kan ha stigende CIWA-Ar-skår til tross for behandling, og disse har ofte høy risiko for abstinensutløste kramper og senere delirium tremens. Ettersom antipsykotika senker krampeterskelen og ikke er dokumentert for bruk i abstinensbehandling, har vi vært tilbakeholdne med antipsykotika, spesielt tidlig i forløpet.
Ved vår avrusningsenhet har vi justert doseringsanbefalingene for å ta høyde for dette (tabell 1). Vår erfaring er at vi ved å ha høyere maksdosering for benzodiazepiner oppnår raskere symptomkontroll hos pasienter som tidlig utvikler abstinenssymptomer, samtidig som eventuell medisinering med antipsykotika utsettes til etter at 100 mg diazepam er gitt – og dermed senere i forløpet. Ettersom søvn er viktig for forebygging av delirium (7), har vi også poengtert viktigheten av å unngå unødvendige oppvåkninger. Pasienter som likevel utvikler delirium med dette regimet, trenger vanligvis sedasjon med andre midler enn benzodiazepiner (f.eks. propofol, ketamin, barbiturater eller deksmedetomidin). Disse må ha tett somatisk overvåkning på egnet avdeling.