Når er tromboelastografi nyttig?
Tromboelastografi kan være nyttig i flere kliniske situasjoner, som for eksempel ved store traumer med massive blødninger, blødninger ved hjertekirurgi og ved levertransplantasjoner. Ved postpartumblødninger eller uventet store blødninger i en elektiv situasjon kan man også ha nytte av å evaluere pasientens koagulasjonsstatus for å veilede videre transfusjonsbehandling (6). I flere studier har man i tillegg sett på nytten av tromboelastografi ved påvisning og reversering av de nye direktevirkende antikoagulasjonsmidlene (DOAK) (7). Disse anvendes av en stadig økende pasientgruppe der man fremdeles mangler gode analysemetoder for å evaluere pasientens koagulasjonsstatus.
Ved St. Olavs hospital har vi brukt tromboelastografi i klinisk sammenheng siden 2012. Det utføres ca. 200 analyser årlig, hovedsakelig i forbindelse med traumer. Personalet ved Blodbanken utfører analysen, som det også er mulig å rekvirere på døgnkontinuerlig basis. I en intern spørreundersøkelse utført i 2014 hos anestesilegene svarte 84 % at de hadde brukt tromboelastografi i en eller flere situasjoner (ikke-publiserte data). Traumer ble imidlertid oppgitt som primærindikasjon for å rekvirere analysen i over halvparten av tilfellene.
Traumer er blant de ledende dødsårsakene i verden, og nær halvparten av traumerelaterte dødsfall relateres til blodtap (8). Behandling av massiv blødninger en stor utfordring for medisinsk personell. Sentralt i behandlingen står blødningskontroll og erstatning av blodtapet. Mye av dagens kunnskap om behandling av massive blødninger er kommet som resultat av væpnede konflikter i nyere tid.
Fra å behandle massive blødninger med store mengder klare væsker (krystalloider) skjedde det et paradigmeskifte i 1990-årene. Begrepet «begrenset væskeresuscitering» ble introdusert, og man ble etter hvert klar over den gunstige effekten av å gi fullblod tidlig hos sterkt traumatiserte pasienter (9). Dette gjorde at man begynte å gi blodprodukter (erytrocyttkonsentrat, trombocyttkonsentrat og plasma) i et 1 : 1 : 1-forhold, slik at det skulle ligne fullblod (10). Det er dette som utgjør en «traumepakke» ved norske sykehus.
Mekanismen for koagulopatien som kan oppstå ved massiv blødning (trauma induced coagulopathy, TIC), og som er med på å opprettholde og eventuelt forverre blødningen, er fremdeles ikke godt forstått. I nyere forskning er det imidlertid påpekt hvor sentralt endotel og glykokalyks står i opprettholdelsen av normal hemostase (11). Målrettet transfusjonsterapi ved hjelp av instrumenter som tromboelastografi kan muligens redusere, eventuelt reversere, traumeindusert koagulopati (12).
Flere studier har vist at tromboelastografibaserte algoritmer kan bidra til å redusere blodforbruket, spesielt ved hjertekirurgi (13). Implementering av transfusjonsalgoritmer basert på instrumenter som tromboelastografi anbefales blant annet av den europeiske anestesiforeningen (ESA) (14). I København er det laget en lokal trombelastografibasert algoritme for behandling av pasienter med stor blødning, det såkalte Copenhagen Concept, der tromboelastografi er en av analysene som blir utført ved innkomst i akuttmottaket (15).
Ved traumer er ikke resultatene like entydige. Enkelte studier har vist at ved tidlig bruk av transfusjonspakker sammen med trombelastografi for å veilede transfusjonsbehandlingen har man klart å redusere mortaliteten hos pasienter med moderate traumer (15, 16) Man kan ikke utelukke at innføring av nye transfusjonsrutiner i seg selv kan føre til bedre overlevelse hos disse pasientene. Samtidig viser flere studier at det kan være sammenheng mellom enkelte tromboelastografivariabler og mortalitet (17, 18), noe som kan være nyttig ved valg av behandlingsalternativer. Det poengteres dog at det er behov for ytterligere forskning på dette feltet.