Kreftpasienter er ekstra utsatt for interaksjoner og blødninger
Alle de nye direkte perolale antikoagulasjonsmidlene interagerer med medikamenter som påvirker P-glykoprotein og CYP3A4, for eksempel mange medisiner mot hivinfeksjon, mange antiepileptika og mange midler mot soppinfeksjon.
Kreftpasienter som får venøs trombose, er som regel under behandling for sin kreft. Mange får soppmidler – enten forebyggende eller som behandling. Trolig kan ikke soppmidlene vorikonazol og posakonazol brukes sammen med de nye direkte perolale antikoagulasjonsmidlene grunnet interaksjon, kanskje heller ikke flukonazol.
I forbindelse med oppstart av CAP-studien (Apixaban som behandling for kreftrelatert venøs trombose) gikk studieledelsen (bl.a. undertegnede A.E.A. Dahm) gjennom kreftmedisiner som brukes i Norge og er registrert i Felleskatalogen og forhørte seg med Statens legemiddelverk med tanke på interaksjon med apiksaban. Det ble funnet at dabrafenib (mot malignt melanom), idelalisib (mot kronisk lymfatisk leukemi og follikulært non-Hodgkins lymfom), enzalutamid (mot prostatakreft) ikke kan brukes sammen med apiksaban på grunn av interaksjon. Dette var ukjent både for produsenten av apiksaban og for kreftlegene som deltar i studien.
Medikamentelle interaksjoner er ikke alltid mulig å forutsi ut fra hvilke enzymer de metaboliseres av, og det oppstår derfor ofte uventede interaksjoner. Listen over medisiner som kanskje kan interagere med de nye direkte perolale antikoagulasjonsmidlene er veldig lang. I vår gjennomgang fant vi 49 som potensielt kan interagere, deriblant glukokortikoider, kvalmestillende medikamenter, antibiotika, kreftmidler og immundempende medisiner. Alle disse medikamentgruppene brukes hyppig av kreftpasienter, og uten kliniske studier vil vi ikke kunne finne ut om interaksjon med de nye antikoagulsjonsmidlene er viktig eller ikke.
Kreftpasienter er også utsatt for trombocytopeni på grunn av benmargssvikt forårsaket av kjemoterapi. Vi har forholdsvis lang erfaring med hvordan vi håndterer trombocytopeni hos pasienter som bruker lavmolekylært heparin, men vi har ingen erfaring med DOAK-bruk hos trombocytopene pasienter. Disse midlene har en halveringstid som er to til fire ganger så lang som halveringstiden til lavmolekylært heparin, og det er mulig vi bør ha andre forholdsregler enn ved lavmolekylært heparin.
Det er altså gode grunner til å være forsiktig med å gi nye direkte perolale antikoagulasjonsmidlene til kreftpasienter: Det mangler dokumentasjon når det gjelder residivtromboser og blødninger. Videre kan for eksempel medikamentinteraksjoner og trombocytopeni skape problemer vi ikke har mulighet til å forutsi – uten kliniske studier.