Kunnskapsgrunnlaget
Hansen & Førde viser til at en aktiv behandlingsstrategi av selv de minste premature barna har ført til stadig bedret overlevelse. Utviklingen de siste årene har likevel vært marginal. Allerede i 1970 overlevde 43 % av barn født i Norge med svangerskapslengde < 28 uker eller fødselsvekt < 1 000 g, også barn født etter 25 uker overlevde (3). Ti år senere hadde dette økt til 48 %, og nå, snart 50 år senere har overlevelsen i denne gruppen økt til noe over 80 % (1). I en artikkel fra USA med over 30 000 barn med svangerskapslengde 22 – 28 uker var det ingen økt overlevelse over tid fra 1993 til 2012 for flere av svangerskapslengdene (22 uker og 26 uker) og bare marginale, men statistisk signifikante bedringer for de andre. Det var bare marginale forskjeller på alvorlige komplikasjoner, og andelen barn som ble skrevet ut uten større morbiditet viste liten økning, bortsett fra for barn med svangerskapslengde 27 og 28 uker (4). I en tilsvarende studie der man bare undersøkte mortalitet, gikk dødeligheten i perioden 2000 – 11 ned fra 275 til 258 per 1 000 fødte. Dette er en liten, men likevel statistisk signifikant forskjell (5).
I denne forbindelsen er det interessant at man i Nederland lenge hadde en nedre grense på 26 uker for aktiv behandling av ekstremt premature. I 2006 ble denne grensen senket til 25 uker, og nylig ble resultatene av endringen publisert (6). Selv før denne endringen hadde det vært en bedret overlevelse for alle svangerskapslengder, også for barn med svangerskapslengde under den offisielle grensen. Etter at grensen ble 25 uker, økte overlevelsen for barn født etter 24 uker og 25 uker, men morbiditeten hos overlevende gikk samtidig opp (6). Biologien hos de aller minste barna synes derfor å sette grenser som selv avansert teknologi ikke alltid kan kompensere for.
Denne skuffende utviklingen har da også medført at noen nå tenker nye veier i behandlingen av ekstremt premature barn (7). På det internasjonale møtet Hot Topics in Neonatalogy i desember 2015 ble det lagt frem foreløpige data der sterkt premature lammefostre ble forløst med keisersnitt, men fikk videreført fosterlivet og veksten gjennom intravaskulær navlesnorsernæring, omsluttet av kunstig fostervann inne i en plastsekk, såkalt ESPI-teknikk (Extracorporal Support of the Premature Infant). På denne måten klarte man å opprettholde normal fostervekst og hjerne- og lungeutvikling i flere uker. Forskerne så optimistisk på at dette innen overskuelig fremtid kunne bli aktuell behandling for ekstremt premature på 23 uker og under, barn som hadde dårlig prognose med nåværende behandling. Mitt inntrykk var at neonatologene på konferansen hadde to reaksjoner på presentasjonen, enten forferdelse eller entusiasme.
Slike forskningsprosjekter viser med all tydelighet at man med nåværende teknologi synes å ha kommet til en grense i behandlingen av ekstremt premature. Jeg er likevel enig i at det kan være problematisk å skulle understreke dette ved å sette en absolutt grense for behandling, slik man på en måte har gjort i Nederland (6). Til det er usikkerheten i bedømmelse av både svangerskapslengde og levedyktighet for stor. Dette gjenspeiles da også i det faktum at nesten ingen nyfødte dør av sin sykdom eller medisinske tilstand, de dør fordi man velger å avslutte en behandling som har vist seg ikke lenger å ha noen hensikt (8). Erfaringene fra Nederland viser også at selv om man ut fra helsepolitiske og medisinske vurderinger anbefaler en nedre grense for å vurdere aktiv behandling, vil det i praksis si at også noen barn under grensen gis behandling.