Diskusjon
Kombinasjonen av feber, hoste, urtikarielt utslett, periorbitalt ødem, smånodulære, diffuse lungefortetninger og eosinofili etter opphold i Afrika reiste hos denne pasienten mistanke om parasittsykdom. Eosinofili og Löffler-symptomer ses verken ved malaria eller andre protozoinfeksjoner (5) og er forårsaket av helmintsykdommene i inkubasjonsfasen (7). Det er likevel viktig å utelukke alvorlige febrile importsykdommer slik som falciparummalaria og tyfoidfeber, ettersom eosinofili kan tenkes å ha andre årsaker, blant annet legemiddelreaksjon (f.eks. malariaprofylakse). Eksposisjon, klinisk bilde og sterkt positiv schistosomaserologi indikerte imidlertid at pasienten hadde katayamafeber, dvs. akutt schistosomiasis.
Schistosomiasis, også kjent som bilharzia, er en tropisk parasittsykdom forårsaket av en 10 mm lang flatorm (ikte) av slekten Schistosoma. Fem arter forårsaker sykdom hos mennesker: S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi og S. intercalatum som gir en hepatointestinal form, samt S. haematobium som gir urogenital sykdom. Det anslås at mer enn 207 millioner er infiserte, hvorav 85 % i Afrika der sykdomsbyrden er særlig høy (8). Sykdommen gir tap av 70 millioner sykdomsjusterte leveår, sammenliknbart med malaria, tuberkulose og hiv. Samtidig er sykdommen ofte omtalt som neglisjert, ettersom under 5 % får behandling mot infeksjonen (9).
Parasitten har en komplisert livssyklus (fig 1). Mennesket er hovedvert og ferskvannssnegler mellomvert. Befruktede egg skilles ut med avføring eller urin. I ferskvann gjennomgår eggene en modning til infeksiøse larver (cercarier) som penetrerer huden til hovedverten og havner i leveren. Etter modning i leveren finner larven veien til venepleksus i urinveier og genitalia (S. haematobium) eller gastrointestinalkanalen (S. mansoni o.a.). Den voksne hann- og hunnormen lever her sammen, formerer seg og skiller ut befruktede egg. Disse havner enten i miljøet eller blir sittende fast i ulike vev der de induserer en granulomatøs inflammasjonsreaksjon. Dette gir over tid fibrose og organskade som dels er artsavhengig (10).
Schistosomiasis forekommer endemisk i Midtøsten og Afrika mellom Sahara og Sør‑Afrika, langs Nilen og på Madagaskar (S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum). I Sør-Amerika finnes S. mansoni langs den brasilianske kysten, mens S. japonicum finnes i Kina og Filippinene. S. mekongi er, som navnet tilsier, utbredt i Mekong-bassenget (10) – (12).
Cercariedermatitt (svømmekløe) er en akutt, forbigående hypersensitivitetsdermatitt som opptrer kort tid etter at cercariene har penetrert huden. Vår pasient rapporterte ikke om slike symptomer.
I endemiske strøk er kronisk schistosomiasis den mest utbredte sykdomsformen og skyldes gjentatte eksposisjoner for infeksiøse cercarier. Den første infeksjonen inntreffer gjerne ved to års alder med økende parasittbyrde gjennom neste tiår for deretter å avta i voksenalder. I slike områder kan 60 – 80 % av skolebarn og 20 – 40 % av voksne være infiserte (10). Den kroniske sykdomsformen for S. mansoni presenterer seg med uspesifikke symptomer som magesmerter, diaré og rektalblødninger. Leverfibrose er oftest periportal og gir sjelden leversvikt. Portal hypertensjon med splenomegali og oesophagusvaricer opptrer imidlertid. S. haematobium gir urogenitale symptomer med hematuri og dysuri og leder i mange tilfeller til hydronefrose og nyresvikt. Infeksjonen gir også økt risiko for blærekarsinom, og både kvinnelig og mannlig genital schistosomiasis påvirker reproduktiv helse. Genitale lesjoner er antatt å forklare økt transmisjonsrate for hiv (8, 10).
Katayamafeber opptrer vanligvis hos ikke-immune som eksponeres for første gang og ved høyere alder enn hos fastboende i endemiske strøk (6, 11). Tilstanden opptrer uker til måneder etter primærinfeksjon og er en følge av modning av ormene og eggproduksjon. Dette frisetter antigener i sirkulasjonen med en kraftig immunstimulerende effekt. Typisk klinisk presentasjon ved katayamafeber er akutt debut med feber, allmennpåvirkning, fatigue, myalgier, hodepine, magesmerter og eosinofili. Debut av feber opptrer 3 – 8 uker etter eksposisjonen, mens urtikaria kan opptre noe tidligere. Hoste, abdominalia og eosinofili tilkommer vanligvis etter feberdebut. Serokonversjon opptrer gjerne ikke før seks uker etter eksposisjon, mens eggutskilling i avføring eller urin starter enda senere (10, 11).
Lungeaffeksjon ved akutt schistosomiasis ble første gang rapportert for 60 år siden. Symptomer som hoste, tungpust og brystsmerter er beskrevet ved alle formene, men er vanligst ved S. mansoni-infeksjon (13). Patofysiologien er bare delvis forstått, men nedslag av immunkomplekser, eosinofil infiltrasjon og frisetting av proinflammatoriske cytokiner er sannsynligvis av betydning. Sjelden, men mer alvorlig, er affeksjon av sentralnervesystemet. Blant annet kan transvers myelitt som følge av ektopisk eggdeponering og inflammasjon, forekomme (10, 13).
Diagnostikk av schistosomiasis avhenger av sykdomsstadium og parasittbyrde. Fremdeles utgjør mikroskopi av konsentrert urin og avføring gullstandard for diagnostikk av aktiv parasittsykdom (12), der karakteristiske egg påvises (fig 2). Fremfor alt gjelder dette hos personer med kronisk infeksjon. Hos ikke-immune reisende, og særskilt ved katayamafeber er parasittbyrden oftest så lav at mikroskopi gir negative funn (11). Malariaprofylakse med meflokin kan også redusere eggproduksjonen (11, 14).
En tidlig, lavgradig infeksjon påvises hovedsakelig ved antistofftester som er mer sensitive enn mikroskopi (6). Serologiske tester skiller ikke pågående fra tidligere sykdom (10, 13), og hos immigranter fra endemiske land kan dette representere en diagnostisk utfordring. Man vil imidlertid etter behandling forvente fallende antistofftitre, og behandling vil vanligvis tilbys personer fra endemisk område med positiv serologi med mindre det foreligger opplysninger om nylig behandling. Hos etnisk norske reisende er imidlertid bakgrunnsimmuniteten neglisjerbar. De fleste rutineteknikker påviser IgG, IgM eller IgE mot løselige orm- og eggantigener med ELISA-, immunhemagglutinin- eller immunfluorescensanalyser. Serokonversjon opptrer vanligvis 4 – 8 uker etter infestasjon, eventuelt lenger, og oftest etter symptomdebut. Vår pasient hadde positiv serostatus seks uker etter eksponering. Kombinasjon av flere tester brukes både for å øke sensitivitet og spesifisitet pga. kryssreaktivitet mellom schistosomaarter. Monoklonale antistofftester og Western blot har også vært benyttet for å oppnå høyere spesifisitet (11). Som hos vår pasient, må artsbestemmelse også vurderes ut ifra klinisk bilde, inkubasjonstid, epidemiologiske forhold og reiseanamnese, og infeksjonen har mest sannsynlig vært forårsaket av S. mansoni. Antigentester er også kommersielt tilgjengelige (15), men brukes lite i Norge fordi dette er sjeldne tilstander.
Påvisning av schistosoma-DNA gjennom molekylærgenetisk metodologi vil muligvis i fremtiden i noen grad erstatte mikroskopidiagnostikk, men er i dag vanskelig tilgjengelig for rutinediagnostikk.
Behandling av schistosomiasis har tre hovedintensjoner: reversere akutt og tidlig kronisk sykdom, forebygge vanlige komplikasjoner til kronisk infeksjon samt forebygge sjeldne, alvorlige komplikasjoner som nevroschistosomiasis. Praziquantel representerer førstehåndsbehandling og er aktiv overfor alle arter (10) – (12). Virkningsmekanismen er ikke fullstendig forstått, men behandlingseffekt forutsetter et fungerende immunapparat. Midlet er ikke virksomt i det hele tatt overfor egg og lite overfor umodne larver. Behandlingen kan derfor vanligvis avventes til ca. seks uker etter eksposisjon. Alternativt kan rebehandling gjennomføres 4 – 6 uker etter primærbehandling for å fange opp larver under modning (11). Praziquantel fås på registreringsfritak som tabletter à 600 mg. Standarddosering er 40 mg/kg for S. mansoni og S. haematobium fordelt på 1 – 2 doser samme dag.
Artemisininderivater er i dag førstehåndsbehandling av alvorlig malaria, men midlene er også vist effektive overfor schistosomalarver. Det er indikasjoner for at kombinasjonsterapi øker behandlingseffekten sammenholdt med praziquantel alene (12, 16).
Ved katayamafeber kan steroider gis for å dempe hypersensitivitetsreaksjonen (12), men optimal behandlingslengde er ikke undersøkt i kontrollerte studier.