Det finnes dokumentert kunnskap om hva som leder til langt sykefravær ved uspesifikke ryggplager og hvilke tiltak som kan redusere fraværet. Her presenteres konkrete forslag til hvordan denne kunnskapen bedre kan implementeres.
Muskel- og skjelettplager er fortsatt den hyppigste årsaken til sykmelding og uføretrygd i Norge (1). Ryggplager utgjør den største undergruppen av muskel- og skjelettplager når det gjelder årsak til sykepenger og uføretrygd (2). Hele 80 % av alle ryggplager er betegnet som uspesifikke, det vil si at smertene ikke opprettholdes av kjent sykdom eller skade (3, 4).
For å kunne iverksette mer effektive tiltak for å få personer med uspesifikke ryggplager mer arbeidsføre, er det viktig å se nærmere på hvilke faktorer som predikerer at de kommer tilbake i arbeid. Disse faktorene kan så integreres i behandlingsmodeller og utprøves i kontrollerte intervensjonsstudier. En stor norsk kohortstudie viste at antall sykefraværsdager var korrelert med uføretrygdstatus fem år senere hos ryggpasientene (5). En metaanalyse har vist at hele 32 % av ryggpasientene ikke er tilbake i arbeid etter én måned. Senere i forløpet flatet andelen som var tilbake til arbeid tydelig ut, noe som indikerer at man allerede fra dette tidspunktet bør vurdere mer omfattende intervensjon (6).
I en annen større norsk kohortstudie koblet man materiale fra HUNT-undersøkelsen med trygderegisterdata for perioden 1987 – 93. Målet var å se om det var noen sammenheng mellom arbeidsforhold, livsstil, andre sykdommer, psykososiale faktorer og uføretrygd. Personer med høy risiko for fremtidig uføretrygd anga at jobben var konstant fysisk krevende, at de hadde andre helseplager enn ryggplager og at de var slitne og utbrent (7). I en fersk oversiktsartikkel fra Nederland fant man i to av tre høykvalitetsstudier at mindre ryggsmerter og mindre fysiske krav på jobb var assosiert med lavere sykefravær (8). Videre er det dokumentert at liten psykososial støtte fra ledere og kollegaer på jobb, liten medbestemmelse og opplevelse av høye krav på jobb har negativ innvirkning på hvorvidt man er i stand til å komme tilbake i arbeid (9). Det er også påvist at forsiktighet med å bevege seg av frykt for smerter predikerer langtidsfravær hos pasienter med uspesifikke ryggplager (10).
Tiltak for mindre sykefravær
Multidisiplinær biopsykososial rehabilitering for ryggpasienter synes i dag å være den behandlingsmodellen som har best dokumentert effekt på sykefraværet når man sammenlikner med andre behandlingsformer (11, 12). I en systematisk oversikt fra Cochrane er det inkludert intervensjonsstudier der både omfattende og enklere multidisiplinære modeller evalueres. Den kognitive delen av behandlingstilbudet inneholder som oftest en smerteforståelsesmodell og avdramatisering av ryggtilstanden slik at pasienten blir mindre redd for å bevege seg (13, 14). Pasienten får også opplæring i eller gjennomgår ulike former for fysisk trening med gradvis økende aktivitet (15). I tillegg kan behandlingsmodellene innbefatte varierende grad av arbeidsrettede tiltak og generelle helsefremmende tiltak, som omfatter kosthold, overvekt og røykevaner.
I de senere år er det fremkommet dokumentasjon på at en multimodal behandlingsmodell utført av fysioterapeut også kan redusere sykefraværet hos ryggpasientene (16). Basert på resultater fra validerte måleredskaper gis pasientene en differensiert behandling avhengig av omfanget av mestringsproblemer i forhold til smertene og måten man beveger og belaster ryggen på i det daglige. Det gjenstår å gjennomføre flere randomiserte, kontrollerte studier med denne type lovende tilnærming.
Hvordan kunnskap om ryggplager formidles i mediene, vil kunne påvirke hvordan befolkningen forholder seg til smerter. Det foreligger dokumentasjon på at formidlingen i Norge i de senere år har fulgt de nasjonale kliniske retningslinjene for ryggpasienter (17, 18), noe som kan ha bidratt til noe nedgang i sykefraværet på grunn av ryggplager i den samme perioden.
Utdanning, sosial status og helse
Det er vel dokumentert at det er en klar sammenheng mellom lav utdanning og økt sannsynlighet for uføretrygd (19, 20). I de senere år er man blitt mer klar over de ulike faktorer som forklarer denne sammenhengen. Lavere utdanning resulterer i jobber som oppleves som mer stressende og som medfører mindre innflytelse på arbeidsoppgavene (21). Utvikler man helseproblemer i slike jobber, enten som følge av jobben eller av annen årsak, blir det vanskeligere å forbli i arbeid (19).
Mentale problemer er en av de vanligste årsakene til uføretrygd (22). Det er også dokumentert en klar sammenheng mellom familieinntekten og barnas mentale og kognitive utvikling i 3 – 5 års alder, og foreldrenes engasjement i oppfølgingen av barna synes å være en sterk medvirkende faktor når det gjelder fremtidige problemer (23).
Veien videre
Jeg vil foreslå følgende for å få til en ytterligere nedgang i langvarig sykmelding og uføretrygd: Allmennleger og medisinstudenter må få bedre opplæring i hvordan ryggpasienter bør diagnostiseres og behandles. Norske allmennpraktikere synes i liten grad å ha endret praksis de siste årene når det gjelder denne pasientgruppen (24). Det er ugunstig at bildediagnostikk like ofte som tidligere blir bestilt i den første tiden, da naturlig bedring skjer, og det samarbeides mindre med andre grupper i primærhelsetjenesten enn for vel ti år siden.
Allmennleger bør i større grad trekkes med i forskningsprosjekter der måleredskaper og pasientforløp valideres. Dette vil kunne føre til mer kunnskap og endret praksis overfor denne pasientgruppen. Medisinstudentene må få avsatt flere undervisningstimer for å beherske samtale og undersøkelse av pasienter med vedvarende ryggplager.
Videre mener jeg bruken av validerte verktøy til å kartlegge risikopasienter i primærhelsetjenesten og bedriftshelsetjenesten bør implementeres. Risikopasienter må henvises tidsnok til annenlinjehelsetjenesten. Det foreligger i dag enkle standardiserte screeningverktøy (25 – 27) og undersøkelser (28) som kan identifisere risikopasienter. Dersom en risikopasient ikke blir arbeidsfør av behandlingen i primærhelsetjenesten i løpet av 2 – 3 måneder, bør vedkommende få snarlig tilbud om multidisiplinær biopsykososial utredning/behandling, tilbud som i dag finnes i annenlinjetjenesten. Et slikt tilbud bør ikke gis tidligere enn etter én måneds sykmelding (6), men heller ikke senere enn etter fire måneder (5).
Ønsker man å få flere mennesker med langvarige ryggplager tilbake i arbeid, må tilretteleggelse av arbeidsforholdene i større grad bli en del av tiltaket. Det er vanskelig for både første- og annenlinjetjenesten å prioritere nok tid til forhold på arbeidsplassen, men jeg mener bedriftshelsetjeneste, ledere og helseaktører i langt større grad bør samarbeide og søke å avdekke eventuelle behov for arbeidstilpasninger.
Etter mange år med rehabilitering av pasienter med muskel- og skjelettplager har jeg erfart at flere med delvis arbeidsevne etter rehabiliteringstiltak likevel blir 100 % uføretrygdet. Til tross for at man har vedtatt å ha et inkluderende arbeidsliv her i landet, legger man fortsatt større vekt på de helsemessige begrensningene enn på restarbeidsevnen (19). I Norge har vi råd til varige økonomiske støtteordninger for tilrettelegging av arbeidsplassen der det trengs, men den politiske viljen synes ikke å være til stede.
Forebyggende tiltak bør inn i skolehelsetjenesten. Etablerer man et hjelpeapparat i skolen som i større grad er i stand til å behandle tidlige psykiske plager hos barn, i nært samarbeid med foreldrene, vil man kunne gjøre disse barna mer rustet til å mestre vanskeligheter senere i livet, mest sannsynlig også eventuelle muskel- og skjelettplager som måtte oppstå. Psykiske plager gjør mennesker sårbare for ekstra belastninger, som smerter ofte medfører. Som tidligere påpekt spiller psykososiale faktorer en stor rolle for utfallet av smertetilstander i ryggen.
Den dokumenterte kunnskapen som er oppsummert i denne kronikken, er i tråd med de nasjonale kliniske retningslinjene for korsryggssmerter fra 2007, men retningslinjene har i liten grad omfattet konkrete forslag til implementering. Det trengs fortsatt mer forskning for bedre å forstå årsakene til ryggsmerter. Økt kunnskap og bedre implementering av det vi alt vet, vil kunne føre til mer målrettede tiltak for den enkelte pasient, med positiv innvirkning på sykefravær og uføretrygd.
Kommentarer