Den vanskelige prostatakreften

Truls E. Bjerklund Johansen Om forfatteren

Ulike spesialister anbefaler ulik behandling. Pasientene er tjent med at det oppnås enighet

Ca. 60  % av 60-årige menn har prostatakreft. I Norge diagnostiseres tilstanden hos ca. 4 900, og om lag 1 000 menn dør av den hvert år. Når diagnosen stilles, er det vanskelig å forutsi hvilke svulster som vil utvikle seg til livstruende sykdom. Resultatet blir overbehandling av såkalt lavrisikosykdom. Likevel ses tilbakefall av sykdommen hos 11 – 38  % av dem som radikalopereres og 33 – 67  % av dem som strålebehandles (1).

Kunnskapsgrunnlaget for prostatakreft inneholder flere paradokser, omfatter mange spesialområder og er vanskelig å overskue. Hvilke kunnskapselementer som legges til grunn og hvordan de vektes, er avgjørende for anbefalinger om diagnostikk og behandling. Flere sentrale problemstillinger er blitt heftig diskutert i Tidsskriftet: screening med prostataspesifikt antigen (PSA), overbehandling, bivirkninger av radikalbehandling, risiko forbundet med hormonbehandling og ablasjonsbehandling med kryoterapi (2, 3).

Radikal prostatektomi og ekstern strålebehandling regnes som standard primære behandlingsmetoder (4). Brakyterapi er en alternativ behandlingsmåte og gis ved hjelp av innvendige lavdoserate eller høydoserate strålekilder. Lavdoserate brukes ved lavrisikosykdom. Høydoserate brukes ved høyrisikosykdom i kombinasjon med ekstern strålebehandling. Ved lokale tilbakefall etter radikal behandling kan nytt forsøk gjøres med en annen metode enn den som ble benyttet første gang (salvage).

Senter for medisinsk metodevurdering har tidligere utredet kunnskapsgrunnlaget for brakyterapi (5). Da ble også resultatene av andre typer radikalbehandling gjennomgått. En viktig lærdom var at ved behandling av lavrisiko prostatakreft var resultatene de samme uansett hvilken metode man benyttet. De aller fleste studiene anvendte et surrogatparameter, dvs. PSA, som effektmål og ikke kliniske parametere, som utvikling metastaser og overlevelse. I dag vet vi at progresjonsrate og overlevelse er de samme enten man radikalbehandler eller bare observerer. Dette er grunnen til at lavrisikosykdom ikke bør behandles (6). I Kunnskapssenterets rapport viste man til at spesialister oftere anbefaler den behandlingen de selv utfører, en situasjon som gir grunn til ekstra årvåkenhet overfor interessekonflikter.

I dette nummer av Tidsskriftet publiseres en gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget for lavdoserate brakyterapi ved lavrisko prostatakreft (7). Forfatterne, som alle er onkologer, hevder at resultatene ved denne behandlingsmåten, som ikke tilbys i Norge, er likeverdige med prostatektomi. Forfatterne har rett i at lavdoserate brakyterapi har samme effekt som prostatektomi ved lavrisko prostatakreft, men det er fordi ingen av behandlingene er bedre enn ingen behandling. Det er bekymringsfullt at lavdoserate brakyterapi anbefales for pasienter som ifølge ny kunnskap ikke bør behandles i det hele tatt.

Dersom en systematisk litteraturgranskning om en behandlingsmetode ved prostatakreft skal gi et valid og transparent kunnskapsgrunnlag, er det nødvendig å identifisere artikler med et design som gir høyt evidensnivå, anvender omforente kriterier for inklusjon og oppfølging og bruker kliniske effektmål. Dette er dessverre ikke tilfelle for granskningen til Raabe og medarbeidere, som ellers er velskrevet. Kun to av de vurderte arbeidene har evidensnivå over 3. Forfatterne informerer fortjenstfullt om Cochranes kritikk av Gibertis arbeid (8), men også Zelefsky og medarbeidere (9) har alvorlige svakheter ved inklusjonskriterier og effektmål. Lavdoserate brakyterapi er sannsynligvis salgbart i et privat marked, men behandlingen bør i så fall tilbys i en studie som er godkjent av en etisk komité. Hvis behandlingen skal gis til yngre menn, må faren for stråleindusert sekundærkreft diskuteres nøye.

En gunstig bivirkningsprofil er imidlertid et argument for utprøvning av lavdoserate brakyterapi som fokal behandling hos pasienter som det er indisert å behandle, dvs. menn med signifikante tumorer som kan påvirke leveutsikten. Ved fokal behandling drepes kreftsvulsten i prostata mens resten av kjertelen ikke behandles i håp om å bevare kontinens og potens. Aktuelle fokale behandlingsmetoder er kryoablasjon, høyintensitetsfokusert ultralyd, fotodynamisk behandling, nanokniv og brakyterapi. De samme metodene anvendes som salvagebehandling ved tilbakefall etter radikal strålebehandling. Kryoablasjon har best evidensgrunnlag både som fokalbehandling og som salvagebehandling etter primær strålebehandling.

Kritisk utvelgelse og vekting av kunnskapsgrunnlaget er påkrevet ved gradering av anbefalinger om behandling av prostatakreft. Konkurranse mellom spesialister kan gjøre det vanskelig å enes om hva som er den beste behandlingen for en gitt pasient. Uten en stringent, standardisert møteprotokoll er multidisiplinære teamkonferanser til liten hjelp. Når både økonomi, forskningsressurser og vitenskapelige meritter er i spill, er det nødvendig å oppgi ikke bare økonomiske, men også faglige interesser som kan komme i konflikt med det som pasientene er best tjent med.

1

Bjerklund Johansen TE, Witzsch U, Greene D. Salvage treatment in prostate cancer: a clinical approach. Expert Rev Anticancer Ther 2013; 13: 613 – 23. [PubMed] [CrossRef]

2

Johansen TEB. Radikal behandling av prostatakreft i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1658 – 60. [PubMed]

3

Johansen TEB, Berg C. Hormonbehandling av prostatakreft i Norge. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 2558 – 62. [PubMed]

4

European Association of Urology. Individual guidelines. www.uroweb.org/guidelines (4.3.2015).

5

Norderhaug I, Dahl O, Høisaeter PÅ et al. Brachytherapy for prostate cancer: a systematic review of clinical and cost effectiveness. Eur Urol 2003; 44: 40 – 6. [PubMed] [CrossRef]

6

Studer UE, Albertsen PC, Albertsen PC. It’s time to change the treatment paradigm for prostate cancer! Eur Urol 2013; 63: 97 – 9, discussion 99 – 100. [PubMed] [CrossRef]

7

Raabe NK, Normann M, Lilleby W. Lavdoserate brakyterapi ved lavgradig prostatakreft. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 548 – 52.

8

Giberti C, Chiono L, Gallo F et al. Radical retropubic prostatectomy versus brachytherapy for low-risk prostatic cancer: a prospective study. World J Urol 2009; 27: 607 – 12. [PubMed] [CrossRef]

9

Zelefsky MJ, Yamada Y, Pei X et al. Comparison of tumor control and toxicity outcomes of high-dose intensity-modulated radiotherapy and brachytherapy for patients with favorable risk prostate cancer. Urology 2011; 77: 986 – 90. [PubMed] [CrossRef]

Kommentarer

(6)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Are Brean

Redaktøren svarer:

Vi takker for kommentar fra Roksund et al. Forfatterne spør hvordan Tidsskriftet kan være bekjent av en oversiktsartikkel som ikke «identifiserer artikler med et design som gir høyt evidensnivå, anvender omforente kriterier for inklusjon og oppfølging og bruker kliniske effektmål».

Gry Anette Lund

Svar til Anders Taraldset: Å skille klinisk signifikant cancer fra indolente cancerforandringer er urologiens store utfordring. Flere studier har vist at sjansen for å ha kreftceller i prostatakjertelen grovt regnet tilsvarer mannens alder i prosent. Det er nylig publisert en systematisk gjennomgang av disse studiene i The International Journal of Cancer (1).

Litteratur

Gisle Roksund

I Tidsskriftet nr. 6 2015 har professor Truls Erik Bjerklund Johansen en velskrevet leder med tittelen «Den vanskelige prostatakreften» (1). Hovedanledningen for lederartikkelen er en oversiktsartikkel i samme utgave av Tidsskriftet: «Lavdoserate brakyterapi ved lavgradig prostatakreft» (2), skrevet av onkologene Raabe, Normann og Lilleby.

Anders Taraldset

«Ca. 60  % av 60-årige menn har prostatakreft» står det innledningsvis i Johansens lederartikkel i Tidsskriftet nr. 6 2015. Det har jeg vanskelig for å tro. Kanskje tallene her bør kvalitetssikres bedre?

Litteratur

1. Johansen TB. Den vanskelige prostatakreften. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:508

Wolfgang Lilleby

Professor og urolog Truls Bjerkelund Johansen, har meget fortjenstfullt kommentert vår artikkel om innvendig strålebehandling med lavdoserate brakyterapi av lavrisikopasienter med prostatakreft (1). Han mener at denne pasientgruppen ikke bør behandles, men aktivt overvåkes for å unngå overbehandling. Han synes det er bekymringsfullt at en ny metode tas i bruk når totaloverlevelsen av pasientene er identisk, enten pasientene får ekstern strålebehandling, kirurgi eller ingen behandling.

Truls E. Bjerklund Johansen

T.E.Bjerklund Johansen svarer:

Det er et krav at leger som uttaler seg om prostatakreft opplyser om interesser som kan påvirke deres faglige vurderinger (1, 2). Lilleby og hans medforfattere med adresse ved et privat institutt, har gjort det klart at intensjonen med artikkelen om LDR-braky var å bidra til at metoden blir introdusert i Norge, men ingen av dem oppgir interessekonflikter (3).

Anbefalte artikler