Den vanskelige prostatakreften

Truls E. Bjerklund Johansen Om forfatteren
Artikkel

Ulike spesialister anbefaler ulik behandling. Pasientene er tjent med at det oppnås enighet

Ca. 60  % av 60-årige menn har prostatakreft. I Norge diagnostiseres tilstanden hos ca. 4 900, og om lag 1 000 menn dør av den hvert år. Når diagnosen stilles, er det vanskelig å forutsi hvilke svulster som vil utvikle seg til livstruende sykdom. Resultatet blir overbehandling av såkalt lavrisikosykdom. Likevel ses tilbakefall av sykdommen hos 11 – 38  % av dem som radikalopereres og 33 – 67  % av dem som strålebehandles (1).

Kunnskapsgrunnlaget for prostatakreft inneholder flere paradokser, omfatter mange spesialområder og er vanskelig å overskue. Hvilke kunnskapselementer som legges til grunn og hvordan de vektes, er avgjørende for anbefalinger om diagnostikk og behandling. Flere sentrale problemstillinger er blitt heftig diskutert i Tidsskriftet: screening med prostataspesifikt antigen (PSA), overbehandling, bivirkninger av radikalbehandling, risiko forbundet med hormonbehandling og ablasjonsbehandling med kryoterapi (2, 3).

Radikal prostatektomi og ekstern strålebehandling regnes som standard primære behandlingsmetoder (4). Brakyterapi er en alternativ behandlingsmåte og gis ved hjelp av innvendige lavdoserate eller høydoserate strålekilder. Lavdoserate brukes ved lavrisikosykdom. Høydoserate brukes ved høyrisikosykdom i kombinasjon med ekstern strålebehandling. Ved lokale tilbakefall etter radikal behandling kan nytt forsøk gjøres med en annen metode enn den som ble benyttet første gang (salvage).

Senter for medisinsk metodevurdering har tidligere utredet kunnskapsgrunnlaget for brakyterapi (5). Da ble også resultatene av andre typer radikalbehandling gjennomgått. En viktig lærdom var at ved behandling av lavrisiko prostatakreft var resultatene de samme uansett hvilken metode man benyttet. De aller fleste studiene anvendte et surrogatparameter, dvs. PSA, som effektmål og ikke kliniske parametere, som utvikling metastaser og overlevelse. I dag vet vi at progresjonsrate og overlevelse er de samme enten man radikalbehandler eller bare observerer. Dette er grunnen til at lavrisikosykdom ikke bør behandles (6). I Kunnskapssenterets rapport viste man til at spesialister oftere anbefaler den behandlingen de selv utfører, en situasjon som gir grunn til ekstra årvåkenhet overfor interessekonflikter.

I dette nummer av Tidsskriftet publiseres en gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget for lavdoserate brakyterapi ved lavrisko prostatakreft (7). Forfatterne, som alle er onkologer, hevder at resultatene ved denne behandlingsmåten, som ikke tilbys i Norge, er likeverdige med prostatektomi. Forfatterne har rett i at lavdoserate brakyterapi har samme effekt som prostatektomi ved lavrisko prostatakreft, men det er fordi ingen av behandlingene er bedre enn ingen behandling. Det er bekymringsfullt at lavdoserate brakyterapi anbefales for pasienter som ifølge ny kunnskap ikke bør behandles i det hele tatt.

Dersom en systematisk litteraturgranskning om en behandlingsmetode ved prostatakreft skal gi et valid og transparent kunnskapsgrunnlag, er det nødvendig å identifisere artikler med et design som gir høyt evidensnivå, anvender omforente kriterier for inklusjon og oppfølging og bruker kliniske effektmål. Dette er dessverre ikke tilfelle for granskningen til Raabe og medarbeidere, som ellers er velskrevet. Kun to av de vurderte arbeidene har evidensnivå over 3. Forfatterne informerer fortjenstfullt om Cochranes kritikk av Gibertis arbeid (8), men også Zelefsky og medarbeidere (9) har alvorlige svakheter ved inklusjonskriterier og effektmål. Lavdoserate brakyterapi er sannsynligvis salgbart i et privat marked, men behandlingen bør i så fall tilbys i en studie som er godkjent av en etisk komité. Hvis behandlingen skal gis til yngre menn, må faren for stråleindusert sekundærkreft diskuteres nøye.

En gunstig bivirkningsprofil er imidlertid et argument for utprøvning av lavdoserate brakyterapi som fokal behandling hos pasienter som det er indisert å behandle, dvs. menn med signifikante tumorer som kan påvirke leveutsikten. Ved fokal behandling drepes kreftsvulsten i prostata mens resten av kjertelen ikke behandles i håp om å bevare kontinens og potens. Aktuelle fokale behandlingsmetoder er kryoablasjon, høyintensitetsfokusert ultralyd, fotodynamisk behandling, nanokniv og brakyterapi. De samme metodene anvendes som salvagebehandling ved tilbakefall etter radikal strålebehandling. Kryoablasjon har best evidensgrunnlag både som fokalbehandling og som salvagebehandling etter primær strålebehandling.

Kritisk utvelgelse og vekting av kunnskapsgrunnlaget er påkrevet ved gradering av anbefalinger om behandling av prostatakreft. Konkurranse mellom spesialister kan gjøre det vanskelig å enes om hva som er den beste behandlingen for en gitt pasient. Uten en stringent, standardisert møteprotokoll er multidisiplinære teamkonferanser til liten hjelp. Når både økonomi, forskningsressurser og vitenskapelige meritter er i spill, er det nødvendig å oppgi ikke bare økonomiske, men også faglige interesser som kan komme i konflikt med det som pasientene er best tjent med.

Anbefalte artikler