Forholdet mellom unngåtte dødsfall og overdiagnostisering
Kalager og medarbeidere fant at dødeligheten av brystkreft i Norge falt med 10 % som følge av innføring av mammografiscreening (6) og at dette tilsvarte 47 dødsfall over en tiårsperiode (9). Siden analysen ikke skiller mellom effekt av mammografiscreening og bedre behandling, er dette et maksimumestimat, og tallet er heller ikke statistisk signifikant. De samme forfatterne har også publisert at det var mellom 1 169 og 1 948 overdiagnostiserte kvinner i samme periode (9). Dette svarer til at 25 – 40 kvinner blir overdiagnostisert for hvert brystkreftdødsfall som forebygges.
Kalager og medarbeidere har beregnet 15 – 25 % overdiagnostikk av infiltrerende brystkreft (9). 25 % tilsvarer de nevnte 1 948 overdiagnoser per 2 237 323 eksponeringsår eller 87 overdiagnosetilfeller per 100 000 kvinner. Dette tilsvarer igjen litt under 500 overdiagnostiserte kvinner i Norge hvert år. Dette er det samme som vi hevdet i 2004 (10) og i 2012 (11). Tallet øker til rundt 750 når 250 forstadier inkluderes (11). Kalager og medarbeideres forhåndstall er således et meget konservativt anslag, fordi forstadier ikke er inkludert.
Forskjellen mellom Kreftregisterets anslag på én overdiagnostisert kvinne per to forebyggede dødsfall og andre forskeres anslag kan bare forklares med at man bruker fundamentalt ulike definisjoner av begrepet «overdiagnostikk» og forskjellige statistiske metoder. Noen mener at overdiagnostikk skal justeres for en teoretisk «lead-time» (8, 12), som defineres som tiden diagnosen fremskyndes hvis man antar at ingen svulster slutter å vokse og i tillegg antar at kvinner ikke dør av andre årsaker enn brystkreft.
Begge antakelsene er urimelige. Det er også noe helt annet enn justering for tidlig diagnose og medfører at det prosentvise nivået på overdiagnostikk fortynnes dramatisk (12) – (14). Dette er forklaringen på at Kalager og medarbeideres estimat på 15 – 25 % (9) og Zahl & Mæhlens på 50 % overdiagnostikk (10, 11) er forskjellig, mens det absolutte antall overdiagnoser er likt. Kreftregisteret bruker i tillegg statistiske modeller med en ukjent underliggende økning i forekomst av brystkreft som fortynner nivået på overdiagnostikk ytterligere (8). I et nylig publisert leserbrev blir de bedt om å angi hva de har antatt er den underliggende økning i brystkreftforekomst (15), men de har foreløpig ikke svart.
Ifølge mine beregninger (15) har de antatt en underliggende årlig økning på 2 %, i en periode hvor man forventer en sterkt fallende forekomst av brystkreft fordi forbruket av hormoner mot plager i overgangsalderen har falt med 80 % (11). Dette er en også en urimelig antakelse. I tillegg antar de at antall dødsfall av brystkreft som spares ved mammografiscreening er et titall ganger høyere enn det Kalager og medarbeidere har publisert (6). Til sammen medfører dette at forholdstallet mellom nytte og ulemper ved mammografiscreening som Kreftregisteret bruker i sin informasjon, er minst 50 ganger mer positivt enn det Kalager og medarbeidere finner.