Diskusjon
Mesenteriell iskemi deles i tre hovedkategorier basert på funn: akutt mesenteriell iskemi, kronisk mesenteriell iskemi (også kalt intestinal angina) og iskemisk kolitt (1,3 – 5).
Akutt mesenteriell iskemi er en livstruende tilstand som krever rask og presis diagnostikk og behandling. Mortaliteten er høy, 60 – 80 % (5).
Insidensen av kronisk mesenteriell iskemi står for 1 – 2 % av alle abdominale tilstander (5). Tilstanden er progressiv og vanligvis relatert til generell arteriosklerose, og a. mesenterica superior er involvert i 85 % av alle tilfeller (5). De fleste pasienter er eldre enn 60 år, røyker og har arteriosklerotiske forandringer i andre regioner som koronarkar, precerebrale kar og perifere kar. Hovedsymptomer er måltidsrelaterte magesmerter og vekttap. Symptomenes alvorlighetsgrad avhenger av hvor mange av de tre mesenteriale arteriene (truncus coeliacus , a. mesenterica superior og a. mesenterica inferior) som er signifikant stenotiske eller okkluderte (3, 6). Det er vanlig å anta at minst to av de tre arteriene må være signifikant stenotiske eller okkluderte for å gi symptomer (7). Kronisk mesenteriell iskemi deles i fire hovedstadier etter Fontaine (5): Symptomfri periode, periode med intermitterende magesmerter, periode med konstante magesmerter og til slutt iskemisk nekrose i tarm (tarminfarkt).
Ved kronisk mesenteriell iskemi kan det oppstå akutte iskemiske episoder i colon fordi kollateralutviklingen er marginal, med redusert blodgjennomstrømming i tarmvegg og høyt bakterieinnhold i tarmlumen. Iskemi i colon forekommer kun i 12 % av tilfeller med mesenteriell iskemi (5).
Ved akutt transistorisk iskemisk kolitt er venstre colon, som i stor grad forsynes av a. mesenterica inferior, affisert hos 75 % av pasientene (4). Rectum forsynes både av a. mesenterica inferior og a. iliaca interna fra begge sider, og er av den grunn sjelden affisert. Akutt transistorisk iskemisk kolitt kan gi akutte magesmerter med blodig diaré, men symptomene avtar spontant i løpet av noen dager og krever ingen spesifikk behandling. Prognosen er god. Sykdommen gir ikke varige mén som for eksempel striktur (2). Hyppigheten av akutt transistorisk kolitt øker med alder (særlig over 60 år), men kan forekomme i alle aldersgrupper hos voksne pasienter (3, 6). Kvinner er mer disponert enn menn.
En spesifikk og sensitiv test savnes i diagnostikken av akutt og kronisk mesenteriell iskemi. Ved akutt mesenteriell iskemi ses forhøyet CRP, leukocytose, forhøyet laktat og acidose (8). Disse blodmarkørene er uspesifikke og må ses i sammenheng med anamnese og det kliniske bildet. De nevnte blodmarkørene har ingen verdi ved utredning av kronisk mesenteriell iskemi. Radiologiske undersøkelser er aktuelle ved utredning både av akutt og kronisk mesenteriell iskemi. En hemodynamisk signifikant stenose defineres som 75 % arealreduksjon av lumen i arterien. Dersom stenosen er sirkulær, tilsvarer dette 50 % reduksjon av lumens diameter, men ofte er lumen uregelmessig forsnevret, noe som gjør gradering av stenosen vanskeligere. CT-angiografi gir muligheten til å vurdere lumen i flere plan og dermed også vurdere om en asymmetrisk stenose er signifikant eller ikke.
Computertomografi (CT) er mye brukt i generell og spesiell abdominal diagnostikk, men man bør være oppmerksom på at undersøkelsen i dag i stor grad «skreddersys» til problemstillingen angitt i henvisningen. Ved spørsmål om arteriell patologi vil man gjøre undersøkelsen med tynne snitt, like etter at kontrast er gitt intravenøst, mens kontrasten enda fyller arterietreet godt (CT-arteriografi/ CT-angiografi). Ofte gjøres i tillegg en serie sent i kontrastfasen (portovenøs kontrastfase), etter at man har fått god kontrastmetning av parenkymatøse organer. Dette gir bred fremstilling av abdominale organer og er en god undersøkelse ved uklare abdominale tilstander med flere alternative differensialdiagnoser. CT med intravenøs kontrast og tynne snitt gjort i arteriell fase (CT-arteriografi) er i dag gullstandard for vurdering av sentrale arterier i abdomen. MR-arteriografi er et alternativ, men undersøkelsen tar lengre tid og er mer sårbar for pasientbevegelse enn CT-undersøkelsen.
Proksimale stenoser og okklusjoner i mesenterielle kar kan eventuelt også påvises ved hjelp av ultralyd/doppler. Vurderingen krever at undersøker har betydelig erfaring i å vurdere kar. Et positivt funn ved ultralyd vil vanligvis føre til en CT-arteriografi for å objektivisere funnet. Adipositas og mye luft i tarm gjør diagnostikken med ultralyd mer usikker og vanskelig. Dette sammen med at undersøkelsen er svært undersøkeravhengig, gjør at den brukes lite i denne sammenhengen. Iskemiske prosesser i abdominale organer utvikles som regel sakte. Det gir mulighet for å utvikle gode kollateralkretsløp, noe som ofte medfører at kroniske iskemiske forandringer i abdominale kar oppdages sent.
Asymptomatiske pasienter bør man ikke behandle, men følge opp med regelmessige kontroller. Ved intermitterende og konstante magesmerter er behandling derimot indisert. Behandling av kronisk mesenteriell iskemi er i utgangspunktet symptomlindrende, med mål om å bedre ernæringstilstanden og å forebygge utvikling av tarminfarkt (5). Man anbefaler hyppigere og mindre måltider for å unngå magesmerter. Behov for endovaskulær eller kirurgisk behandling vurderes ved CT-arteriografi av abdominale kar. Fordi pasientgruppen i stor grad består av eldre, multimorbide pasienter, er vanligvis endovaskulær behandling førstevalg, særlig ved korte okklusjoner eller stenoser. Ved lange okklusjoner eller stenoser og ved akutt mesenteriell iskemi vil ofte kirurgisk behandling som bypass eller trombendarterektomi være bedre egnet.