Ragnar Stien (1) ber oss kommentere et innlegg i Tidsskriftet (2) basert på en artikkel om sammenhengen mellom moderat alkoholinntak og død av koronar hjertesykdom (3). Artikkelen, basert på norske data, viser at risikoen for å dø av koronar hjertesykdom er markert lavere for personer med et moderat alkoholinntak sammenlignet med risikoen for avholdsfolk. Det springende punktet er om dette reflekterer en årsakssammenheng eller ikke. Stien har et godt poeng når han peker på at akademikere lever 10-15 år lenger enn personer med beskjeden utdanning. Dersom akademikere oftere har et moderat alkoholforbruk og samtidig mange sunnere levevaner enn personer med lavere utdanning, kan det være at det er effekten av de andre levevanene, og ikke alkoholinntaket, som er forklaringen på den lavere dødeligheten.
Hvis det var riktig ville man forvente at sammenhengen mellom alkohol og hjertesykdom ble svekket eller ble borte når man korrigerte for utdanningsnivå i analysene. I vår studie var den aldersjusterte relative risiko for å dø av koronar hjertesykdom 0,44 (95 % konfidensintervall: 0,34-0,58) når vi sammenlignet menn som oppga å drikke alkohol minst en gang i uken med menn som oppga at de sjelden eller aldri drakk alkohol. Etter justering for utdanning, røyking, kroppsmasseindeks, fysisk aktivitet og røyking endret den relative risiko seg til 0,55 (0,42-0,72). Dette viser at sammenhengen svekkes noe når man tar hensyn til andre faktorer, og det kan hende den ville bli mer svekket hvis vi også hadde andre data, for eksempel informasjon om kostmønsteret. Det man kan si er at en ukjent konfunderende faktor måtte ha en meget sterk sammenheng både med alkoholinntaket og med risikoen for koronar hjertesykdom, for å kunne forklare den tilsynelatende alkoholeffekten. Det er vanskelig å tenke seg hvilken faktor det kunne være. Hovedpoenget i artikkelen var imidlertid et annet enn å vise sammenhengen mellom alkoholkonsum og redusert risiko for død av koronar hjertesykdom, hvilket er funnet i tallrike tidligere studier. Det nye ved vår undersøkelse var at når vi korrigerte for HDL-kolesterol, som stiger ved jevnlig alkoholkonsum og som har vært antatt å formidle effekten av alkohol, så forble sammenhengen mellom alkohol og hjertesykdom uendret. Det gjaldt også for blodtrykk, totalkolesterol og triglyserider.
Manglende korreksjon for konfunderende faktorer er et generelt problem i alle kohort- og case/kontrollundersøkelser. Denne feilkilden har det vært pekt på helt siden de første artiklene om alkohol og koronar hjertesykdom dukket opp på 1970-tallet. Det er gjort iherdige forsøk på å finne ut om den lavere risikoen ved moderat alkoholinntak kan skyldes slike konfunderende faktorer, inkludert kostholdsfaktorer, men hittil har det ikke lyktes. I en metaanalyse fra 2011, som inkluderte justerte relative risikoer fra en lang rekke kohortstudier, finner man at relativ risiko for insident koronar hjertesykdom blant personer med et moderat alkoholinntak er 0,71 (4). Det er interessant at man finner omtrent den samme effekten av moderat alkoholinntak i land med ulike drikkekulturer. Funnet er ikke begrenset til vindrikking, men gjelder også moderat inntak av øl eller brennevin.
I tillegg til problemet med manglende kontroll for konfunderende faktorer må man i disse undersøkelsene ha et kritisk øye til den lave datakvaliteten knyttet til selvrapportering av alkoholmengde. Det er også manglende deltakelse i kohortene av personer med høyt alkoholinntak. Feilkilder ved bruken av avholdsfolk som kontrollgruppe er mye diskutert, blant annet ble det tidlig pekt på at noen slutter å drikke på grunn av sykdom, og at dette kan forstyrre analysen. Det har også vært diskutert om en eventuell virkning av alkohol på død som følge av koronarhjertesykdom kunne være forskjellig hos pasienter med slik sykdom enn hos friske personer. I vår undersøkelse tok vi ikke med personer som ved starttidspunktet for oppfølgingen oppga at de hadde eller hadde hatt hjerteinfarkt, angina pectoris, slag eller diabetes.
Når man oppsummerer de siste tiårs forskning på dette feltet er det mye som tyder på at alkohol kan redusere risikoen for koronar hjertesykdom. Det er ulike forslag til mekanismer for alkoholens virkning, men ingen enighet ennå. Det er også forskere som mener at det er en myte at noe alkoholinntak har noen gunstige virkninger på hjertet (5). Vår artikkel gir intet endelig svar på det siste, og debatten kommer til å fortsette.
Per Magnus og Jørg Mørland
Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo
1. Stien R. Beskytter alkohol mot hjerteinfarkt? Tidsskr Nor Legeforen 2012;132:390.
2. Hem E. Moderat alkoholbruk beskytter mot hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Legeforen 2012;132:141.
3.Magnus P, Bakke E, Hoff DA, Høiseth G, Graff-Iversen S, Knudsen GP, Myhre R, Normann PT, Næss Ø, Tambs K, Thelle DS, Mørland J. Controlling for high-density lipoprotein cholesterol does not affect the magnitude of the relationship between alcohol and coronary heart disease. Circulation 2011;124:2296-302.
4. Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes. A systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:d671.
5. Hansel B, Kontush A, Bruckert E. Is a cardioprotective action of alcohol a myth? Curr Opin Cardiol 2012;27:550-5.