Legemidler i praksis

Bruk av johannesurt mot mild depresjon

    Halldis Kartveit Høyland
    Se alle artikler
    Halldis Kartveit Høyland

    Email: hahoy@online.no

    Terneveien 3

    5097 Bergen

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Johannesurt (Hypericum perforatum, prikkperikum) er et naturlegemiddel som selges reseptfritt på apotek til bruk mot lettere depresjon. I motsetning til mange andre naturlegemidler finnes det noe dokumentasjon om klinisk effekt og risiko ved bruk av johannesurt. Særlig kjent er interaksjonspotensialet, som kan representere et alvorlig problem.

    Prikkperikum (Hypericum perforatum) kalles johannesurt på svensk, og det er under dette navnet planten er tilgjengelig som…
    Prikkperikum (Hypericum perforatum) kalles johannesurt på svensk, og det er under dette navnet planten er tilgjengelig som naturlegemiddel via apotek. Illustrasjon O.W. Thome 1885/Classic Nature Prints

    Effekten av johannesurt ved depresjon har vært omstridt, blant annet pga. sprikende resultater som følge av dårlig studiekvalitet og ulik preparatkvalitet. I en metaanalyse fra Cochrane-samarbeidet oppsummerte man i 2009 resultater fra nyere studier (1). Pasientene hadde depresjon («major depression» etter ICD-10 eller DSM-IV), hovedsakelig milde til moderate symptomer. Ekstrakter med johannesurt hadde bedre effekt enn placebo og likeverdig effekt med antidepressive legemidler som inngikk i studiene. Studier fra tysktalende land viste positive resultater i større grad enn studier fra andre land (1). En viktig svakhet var at studievarigheten kun var 4 – 12 uker. Det er få data om lengre behandlingstid. I noen få studier har man undersøkt om johannesurt kan forebygge tilbakefall av depresjon (2), men studiedesign og interessekonflikter gjør resultatene usikre.

    Det er store kvalitetsforskjeller mellom ulike johannesurtpreparater og deres innhold av aktive substanser, blant annet på grunn av ulike fremstillingsprosedyrer. Produktene som er undersøkt i kliniske studier, må anses å være av høy kvalitet, men resultatene kan ikke ekstrapoleres direkte til andre preparater (1). Ingen av preparatene som inngikk i Cochrane-studien er tillatt markedsført i Norge. Mest sannsynlig vil resultatene gjelde produkter som inneholder ekstrakt fra tørket plantemateriale utvunnet ved bruk av 50 % eller 60 % etanol eller 80 % metanol, med en ratio mellom råmateriale og ekstrakt på 3 – 7 : 1. Daglig inntak av ekstrakt vil være doser på 500 – 1 200 mg (1).

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    I denne artikkelen gis en kort oppsummering av nåværende kunnskap om bruk av johannesurt mot depresjon. Artikkelen bygger på et ikke-systematisk litteratursøk i databasene Cochrane, Natural Medicines Comprehensive Database og Medline. Det er gjort et skjønnsmessig utvalg av artikler ut fra forfatterens erfaring innen feltet.

    Virkningsmekanisme

    Virkningsmekanisme

    Innen basal forskning la man størst vekt på johannesurt som monoaminoksidasehemmer (MAO), men konsentrasjonene av de MAO-hemmende substansene er for lave in vivo til å ha klinisk relevans. Over 150 substanser er isolert fra denne urten, og mange av disse kan bidra til farmakologisk effekt (tab 1). Viktigst er antrakinoner, for eksempel hypericin, hyperforin, flavonoider og andre polyfenoliske substanser.

    Tabell 1  

    Noen av de biologisk aktive substansene funnet i johannesurt, modifisert etter Linde (2)

    Stoffgruppe

    Eksempel

    Aktivitet

    Naftodiantroner

    Hypericin

    Antidepressiv, fotosensitiverende

    Floroglukinoler

    Hyperforin

    Antidepressiv, antibiotisk

    Flavonoider

    Quercetin

    Antidepressiv, antiflogistisk

    Bioflavonoider

    Biapigenin

    Sederende, antiflogistisk

    Procyanidiner

    Procyanidin

    Antiflogistisk, antioksidant

    Hypericinets rolle er omdiskutert. Effekten av hyperforin og adhyperforin er hittil best dokumentert, men preparater uten hyperforin har også hatt effekt. Flere av substansene har vist aktivitet og potensiell påvirkning på ulike signalveier i sentralnervesystemet, blant annet på serotonin, dopamin og noradrenalin. Den eksakte virkningsmekanismen er imidlertid fremdeles uklar (2).

    Ikke uten bivirkninger

    Ikke uten bivirkninger

    I kontrollerte studier er det rapportert færre bivirkninger av johannesurt sammenliknet med antidepressive legemidler, særlig trisykliske antidepressiver (1, 3). Vanligst er gastrointestinale forstyrrelser, allergiske hudreaksjoner, tretthet og rastløshet, men hyppigheten av slike bivirkninger er ikke kjent. Fotosensitivitet er knyttet til hypericininnholdet og kan forekomme, særlig ved høye doser og hos lyshudede individer (4). Det er også beskrevet serotonergt syndrom, mani, psykotiske episoder og allergiske reaksjoner (3).

    Sikkerheten ved langtidsbruk av johannesurt er undersøkt i noen observasjonsstudier. I en studie som gikk over 12 måneder med 440 pasienter, fullførte kun 141, og blant disse ble det ikke sett endringer i kroppsmasseindeks, EKG eller biokjemiske eller hematologiske målinger (5). Flere risikogrupper var ekskludert fra studien, og det store frafallet innebærer en sterk seleksjon av pasienter.

    Legemiddelverket oppfordrer til at mulige tilfeller av allergiske og anafylaktiske reaksjoner, leverpåvirkning, nyrepåvirkning og interaksjoner med legemidler ved bruk av johannesurt og andre naturlegemidler meldes til RELIS på meldeskjemaet for bivirkninger av legemidler.

    Fare for alvorlige interaksjoner

    Fare for alvorlige interaksjoner

    Johannesurt har mange klinisk relevante interaksjoner med viktige legemidler. Grad av interaksjon vil variere med hvor lenge urtemidlet er brukt og med hyperforininnholdet, som varierer mellom ulike produkter.

    De fleste interaksjonene er farmakokinetiske og skyldes at johannesurt induserer leverenzymer og dermed gir økt metabolismehastighet. Legemidler som metaboliseres gjennom leverenzymet CYP3A4, påvirkes i særlig grad av johannesurt, men det foreligger også data på at andre CYP-enzymer kan induseres. CYP2D6, som er ansvarlig for metabolismen av mange psykofarmaka, blir ikke indusert i signifikant grad. Transportproteinet P-glykoprotein i tarmveggen kan også bli indusert av johannesurt, noe som medfører redusert absorpsjon av digoksin (6).

    Forventede farmakodynamiske interaksjoner med johannesurt gjelder særlig ved bruk av andre serotonerge legemidler. Det finnes enkeltrapporter om mani utløst ved samtidig bruk av johannesurt og bupropion eller litium (6).

    Klinisk relevante interaksjoner der kombinasjon med johannesurt er frarådet eller krever monitorering og/eller dosejustering, er oppsummert i tabell 2. I tillegg finnes interaksjoner der innvirkningen på effekt er moderat, lav eller ukjent, for eksempel moderat redusert effekt av statiner, fosfodiesterasehemmere og protonpumpehemmere (6).

    Tabell 2  

    Kjente klinisk relevante interaksjoner mellom johannesurt og legemidler. Med unntak av de farmakodynamiske interaksjonene medfører interaksjonen redusert plasmanivå (eller areal under kurven) i sannsynlig klinisk relevant størrelsesorden. Mekanismen er i mange tilfeller økt nedbrytning i leveren fordi johannesurt induserer CYP3A4

    Påvirket legemiddelgruppe

    Enkeltlegemiddel

    Immunsuppressiver

    Calcineurinhemmere (ciklosporin, takrolimus)

    Sirolimus, everolimus

    Hjerte/kar

    Kalsiumkanalblokkere (verapamil, amlodipin m.fl.)

    Warfarin og andre antitrombotiske midler (dabigatran, rivaroksaban)

    Digoksin

    Eplerenon

    Dronedaron

    Tolvaptan

    Aliskiren

    Sentralstimulerende legemidler

    Farmakodynamisk interaksjon med serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere, muligens selegilin, rasagilin)

    Fenobarbital, fenytoin

    Metadon

    Aripiprazol

    Kjønnshormoner

    Hormonelle prevensjonsmidler av kombinasjonstypen og rene gestagener, nødprevensjon, ulipristal

    Antiviralia

    Proteasehemmere (f.eks. indinavir)

    Maraviroc

    Ikke-nukleoside reverstranskriptasehemmere (f.eks. efavirenz)

    Antineoplastiske midler

    Proteinkinasehemmere (f.eks. imatinib)

    Irinotekan

    Bortezomib

    Trabectedin

    Eksemestan

    Andre

    Apripetant

    Darifenacin

    Ved lav eller manglende respons eller uventede bivirkninger av legemidler brukt samtidig med johannesurt bør man mistenke interaksjon. Man må også være oppmerksom ved seponering av johannesurt, ettersom det da kan inntre en økning i plasmakonsentrasjon av gjenværende legemiddel. Enzymaktiviteten vil ofte være normal én uke etter seponering av johannesurt, men hos noen pasienter kan dette ta mer enn to uker (6).

    På grunn av interaksjonspotensialet er johannesurt kun tilgjengelig på apotek, men kan kjøpes uten resept. Farlige interaksjoner kan forhindres ved at apotekpersonalet spør om samtidig legemiddelbruk og oppfordrer pasienten til å informere sin lege om bruken av johannesurt. I en tysk spørreundersøkelse oppga 7,5 % at de brukte johannesurt samtidig med andre legemidler, uavhengig av om det var forskrevet på resept eller kjøpt reseptfritt (7). Ved reseptfri bruk hadde omtrent halvparten unnlatt å informere sin lege om dette.

    Ukjent risiko ved graviditet og amming

    Ukjent risiko ved graviditet og amming

    Det finnes lite erfaring med johannesurt under graviditet, og alle konsulterte kilder fraråder slik bruk. I en spørreundersøkelse med 54 kvinner som hadde født barn etter bruk av johannesurt under hele eller deler av svangerskapet, de fleste i første trimester, fant man at forekomsten av misdannelser var den samme som i sammenliknbare grupper. Studiemetoden er svak, men resultatene kan være til støtte i situasjoner der kvinner som ønsker seg barn, har brukt johannesurt før graviditeten ble oppdaget (8).

    Konsentrasjonsmålinger i plasma hos barn som blir ammet, har vist at hyperforin passerer over til barnet. Hvorvidt også andre stoffer i johannesurt gjør dette er ukjent. I en kohortstudie med 33 ammende kvinner så man ingen påvirkning på melkeproduksjonen eller barnets vekt første leveår sammenliknet med kontrollgrupper. Noen rapporterte om kolikk, tretthet eller døsighet hos barnet (9). Lite data gjør det vanskelig å konkludere om sikkerheten ved bruk av johannesurt under amming. De foreliggende data fra studier og kasuistikker tyder ikke på alvorlige effekter for barnet.

    Bruk hos barn og unge

    Bruk hos barn og unge

    I norsk preparatomtale (SPC) for naturlegemidlet johannesurt er det angitt at preparatet kan brukes av barn over 12 år. Europeiske legemiddelmyndigheter fraråder bruk hos dem under 18 år (4). I metaanalysen fra Cochrane var studier med barn under 16 år ikke tatt med.

    Det foreligger kun noen få empiriske pilotstudier om bruk av johannesurt hos barn og unge. Her ble det sett effekt hos noen og ingen alvorlige bivirkninger (10). Dette var åpne observasjonsstudier med få deltakere, av kort varighet og uten placebokontroll. Det kan derfor ikke konkluderes noe om effekt eller sikkerhet hos barn og unge.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Johannesurt synes å ha like god effekt og en god bivirkningsprofil ved mild til moderat depresjon sammenliknet med antidepressive legemidler ved behandling av kortere varighet. Tilstrekkelige data om lengre tids behandling mangler. Kun preparater av god kvalitet bør benyttes. Faren for interaksjoner må alltid vurderes ved oppstart eller seponering. Bruk av johannesurt hos gravide, ammende og barn bør frarådes.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Ingen

    Publisert: 6. mai 2011
    Utgave 8,  6. mai 2011
    Tidsskr Nor Legeforen 6. mai 2011
    doi:
    10.4045/tidsskr.10.0752

    Mottatt 24.9. 2010, første revisjon innsendt 9.1. 2011, godkjent 10.2. 2011. Medisinsk redaktør Petter Gjersvik.
    PlumX
    131
    : 
    837
    Publisert: 6. mai 2011
    Utgave 8, 6. mai 2011
    Tidsskr Nor Legeforen 2011
    131
    : 
    837
    doi: 10.4045/tidsskr.10.0752

    Mottatt 24.9. 2010, første revisjon innsendt 9.1. 2011, godkjent 10.2. 2011. Medisinsk redaktør Petter Gjersvik.
    Plum Print visual indicator of research metrics PlumX Metrics
    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på
    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media