En diagnose som krever biopsi

Tale Norbye Wien Om forfatteren
Artikkel

Det har stor betydning for pasienter med amyloidose at diagnosen blir stilt. Mens man lenge betraktet amyloidavleiring som en irreversibel prosess med meget dårlig prognose, er det i senere år vist at dette er en dynamisk og påvirkelig utvikling og at avleiret amyloid kan gå tilbake. Behandling kan gi bedre overlevelse og høyere livskvalitet ved flere typer amyloidose (1). For å stille diagnosen kreves biopsi av affisert vev, og klinisk mistanke er dermed avgjørende. Alle kroppens organer kan rammes av ulike typer amyloidose, og diagnostikk av amyloidose er aktuelt innenfor de fleste medisinske spesialiteter. Amyloidose blir dessverre ofte oversett in vivo.

Broch og medarbeideres kasuistikk illustrerer hvordan grundig utredning, her ut fra mistanke om primær myokardsykdom, førte til at man tok biopsi, og også hvordan amyloiddiagnosen fikk konsekvenser for den videre behandling, i dette tilfellet i vurderingen av operativ risiko. I andre tilfeller vil diagnosen gi mulighet for aktiv behandling. Amyloid avleires ekstracellulært enten i ett organ/organsystem (ved lokaliserte amyloidoser) eller i flere organsystemer (ved systemiske amyloidoser). Systemisk amyloidose bør være med i den differensialdiagnostiske tankegang ved uforklart multiorgansykdom og manifestasjoner som vekttap, slapphet, proteinuri, restriktiv kardiomyopati, hepatomegali, gastrointestinale eller pulmonale symptomer, hudaffeksjon og nevropati (2). Biopsi bør primært tas fra symptomgivende organ, men det er i mange tilfeller fornuftig å starte med mindre invasiv prøvetaking fra organer som hyppig er affisert av systemisk amyloidose, som hud eller tarmslimhinne (3).

Når amyloid er bekreftet i biopsi ved farging med kongorødt, er det avgjørende å gjøre typing av amyloidet, slik at man kan gi spesifikk behandling og unngå feilbehandling med potensielt svært toksiske legemidler. Mer enn 25 ulike kroppsegne proteiner kan i sin normale form eller i muterte varianter avleires som amyloid i mennesker, og ved typing, først og fremst immunhistokjemisk, skiller man mellom de ulike amyloidproteinene. Ved mistanke om systemisk amyloidose starter man typingen mot de hyppigst forekommende systemiske amyloidosene AA-amyloidose, AL-amyloidose og transtyretinamyloidose (ATTR). Mens tilgjengelige antistoffer mot AA-amyloid har høy spesifisitet og sensitivitet, er sensitiviteten for AL-amyloidose ved immunhistokjemisk undersøkelse lav. I praksis blir ofte diagnosen AL-amyloidose stilt uten at AL-amyloid er sikkert bekreftet i biopsien, noe som særlig ved tilstedeværelse av en monoklonal komponent av ukjent betydning (MGUS) lett kan føre til feil diagnose. I et materiale fra Storbritannia fant man at nesten 10 % av 350 pasienter som var diagnostisert med AL-amyloidose ved nærmere gjennomgang viste seg å ha andre systemiske, i hovedsak arvelige, amyloidoser (4). Systemisk amyloidose som ved immunhistokjemisk undersøkelse er negativ for AA-, AL- og TTR-amyloid bør utredes med spesialundersøkelser som innebærer testing for andre amyloidproteiner. Det er foreslått at slik amyloidtyping bør samordnes innenfor de nordiske land (3).

For TTR-amyloidose, i form av systemisk senil amyloidose hvor normalt transtyretin danner amyloidfibriller, eksisterer det per i dag ingen kausal behandling – det sentrale blir god støttende behandling. Ved arvelige systemiske amyloidoser, hvor ulike mutasjoner øker tilbøyeligheten til transtyretin eller andre proteiner til å danne amyloidfibriller, er levertransplantasjon aktuelt som «kirurgisk genterapi», da leveren er hovedkilde for de fleste av de sirkulerende amyloiddannende proteinene. Det er utført over 1 500 levertransplantasjoner for arvelige amyloidoser i verden (5). Slik behandling har gitt økt overlevelse, og sykdomsaktiviteten stopper hos de fleste.

Det er vist at over 80 ulike mutasjoner i TTR-genet er assosiert med amyloidavleiring i en rekke organer. Tilstanden er vanligvis samlet under betegnelsen «familiær amyloid polynevropati», men også hjerte, nyrer, gastrointestinaltractus og øye kan være affisert. Arvegangen er autosmalt dominant, vanligvis med symptomdebut i voksen alder. Så langt er kun enkelttilfeller av familiær TTR-amyloidose bekreftet her i landet, men arvelige amyloidoser er trolig underdiagnostisert også i Norge. Ved mistanke om arvelige amyloidoser bør medisinsk genetiker involveres, og samarbeid med internasjonal ekspertise på feltet er aktuelt.

Anbefalte artikler