Diskusjon
Barnet var 50 % vekstretardert og moren hadde ved endt svangerskap mistet 31 % av kroppsvekten i forhold til vekten før fedmeoperasjonen. Graviditeten inntraff åtte uker etter det malabsorptive inngrepet, dvs. i pasientens mest katabole fase. Muligens har barnet vært utsatt for underernæring, ev. kan dårlig placentaimplantasjon med vekstretardasjon og utvikling av svangerskapsforgiftning være relatert til pasientens fedme ved konsepsjonstidspunktet.
Begrepet «vekstretardasjon» benyttes der et foster ikke har nådd sitt vekstpotensial pga. genetiske eller miljømessige faktorer. Risikoen for fosterdød er avhengig av svangerskapslengde og grad av veksthemming (13). Vår pasient ble fulgt tett gjennom svangerskapet, da duodenal omkobling kan gi et meget uttalt vekttap det første året etter inngrepet. I noen tilfeller kan parenteral ernæring og reoperasjon bli nødvendig. Man kan stille spørsmål ved om det var tilrådelig å gjennomføre et svangerskap så kort tid etter inngrepet. Litteraturen er imidlertid mangelfull (7, 10) og gir ikke klare holdepunkter for at man på medisinsk grunnlag burde anbefalt svangerskapsavbrudd.
I tillegg til standard vitamintilskudd etter kirurgi fikk pasienten i graviditeten ekstra tilførsel av jern samt folsyre, som anbefales alle gravide i første trimester for å forebygge nevralrørsdefekter hos fosteret. Jern er nødvendig, både for føtal-placentær utvikling og for å forebygge anemi hos mor og barn. Dersom fosteret er uttalt hypoksisk intrauterint, ser man ved ultralydundersøkelse nedsatt fostervannsmengde og forandringer ved CTG-undersøkelse og blodstrømshastighet i fosterets ulike kar. Hos vår pasient ble blodstrømshastigheten ikke målt i a. uterina, men for øvrig var det normale forhold.
Hypoalbuminemi, definert som serum-albumin < 36 g/l, forekommer hyppigst 6 – 18 måneder etter duodenal omkobling (2). Referanseintervallet for albumin er ca. 10 % lavere for gravide enn for andre, men også ernæringssvikt kan føre til hypoalbuminemi. Hos vår pasient var verdien 29 g/l i svangerskapsuke 26. Dette kan være et uttrykk for både preeklampsi og proteinmangel.
Kan preeklampsi ha vært årsak til vekstretardasjonen? Ifølge Medisinsk fødselsregister var preeklampsi før uke 34 årsak til vekstretardasjon hos 22 % av barna med lav fødselsvekt (13). Ved preeklampsi er trofoblastmigrasjonen i veggen til spiralarteriene mangelfull, noe som fører til trangere blodkar, redusert blodstrøm og frigiving av cytokiner og frie radikaler, som skader spiralarteriene. Lokale infarkter og redusert blodstrøm kan føre til dårligere ernæring av fosteret. Risikoen er økt hos mødre med tidligere preeklampsi, proteinuri, førhøyet insulinutskilling før graviditeten eller høy kroppsmasseindeks ved konsepsjonstidspunktet.
HELLP-syndrom ble ifølge Medisinsk fødselsregister rapportert ved 1,8 av 1 000 svangerskap i Norge i 2006, og ca. 15 – 20 % av kvinnene hadde ikke hatt forutgående proteinuri eller hypertensjon. Snarlig forløsning minsker risikoen for multiorgansvikt og død hos moren. Vår pasient utviklet HELLP-syndrom uten sikker forutgående preeklampsi. Funn ved placenta tyder på dårlig implantasjon. Det ses både ved alvorlig preeklampsi og ved vekstretardasjon hos fosteret. Hypoalbuminemi kan ha spilt en rolle.
En rekke faggrupper var i forløpet involvert i pasientbehandlingen, inkludert fastlege, kirurg, indremedisiner, gynekolog, anestesilege, barnelege og jordmor. Tverrfaglig samarbeid rundt pasienter som gjennomgår vektreduserende kirurgi er viktig. Foreløpig finnes det ingen retningslinjer for oppfølging av gravide etter fedmeoperasjon, og en telefonrunde til ulike regionale sentre viser ulik praksis.
Det har vært foreslått å begrense bruken av malabsorptive prosedyrer hos fertile kvinner for å redusere faren for mangeltilstander i svangerskapet (11). Fertile kvinner som gjennomgår fedmekirurgi bør få skriftlig anbefaling om å unngå graviditet de første 12 månedene etter operasjonen samt informasjon om at fertiliteten kan øke som resultat av vekttapet. Prevensjonsveiledning bør gis preoperativt. Hormonspiral kan være et godt alternativ, da sikkerheten er uavhengig av pasientens kroppsvekt, blødningsmengden avtar og bruk verken medfører vektøkning eller økt risiko for venetrombose (14).
Ved graviditet bør pasienten henvises til gynekolog for ultralydkontroll. Fosterveksten bør følges månedlig fra uke 22 hvis graviditeten har inntruffet kort tid etter operasjonen, og alltid etter malabsorptive inngrep. Serum-albuminnivået bør følges jevnlig dersom det er under ett år siden operasjonen. Økt tilførsel av jern og folat er ofte nødvendig. Vitamin B12-tilskudd bør gis etter gastrisk bypass, og nivået av fettløselige vitaminer bør kontrolleres etter malabsorptive inngrep.